劉曉鵬

外傷性后顱凹硬膜外血腫15例治療體會(huì)

劉曉鵬

目的 探討外傷性后顱凹硬膜外血腫的臨床診斷、病情評(píng)估及治療方法。方法 回顧性分析 15 例外傷性后顱凹硬膜外血腫的患者 , 行保守及手術(shù)治療。結(jié)果 所有患者血腫均自行吸收或手術(shù)清除 , 隨訪 3～6 個(gè)月 , 按 GOS 分級(jí) , 恢復(fù)良好者 12 例 , 重殘 1 例 , 死亡 2 例。結(jié)論 結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及 CT 動(dòng)態(tài)觀察 , 如血腫量較小 , 頭痛、嘔吐等癥狀不明顯者行保守治療 ；癥狀明顯且進(jìn)行性加重或伴隨枕骨凹陷 ＞0.5 cm 者行手術(shù)治療。

外傷性 ；后顱凹硬膜外血腫 ；治療

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組 15例中男 12例 , 女 3例 , 其中成人11例 , 兒童 4例 , 年齡 7~65歲 , 平均年齡 36歲。受傷原因 ：車禍傷 5例 , 墜落傷 4例 , 摔傷 4例 , 不明原因 2例。受傷機(jī)制：減速性損傷 12例 , 加速性損傷 3例。

1. 2 臨床表現(xiàn)及輔助檢查 入院時(shí)患者意識(shí)狀態(tài)按 GCS計(jì)分 ：12~15分 5例 , 9~12分 7例 , 8分以下 3例。頭痛 12例 ,嘔吐 10例 , 頸部抵抗及強(qiáng)迫頭位 8例 , 有水平眼震 1例 , 雙瞳孔不等大 2例 , 雙瞳孔散大 1例 , 術(shù)前呼吸停止 1例。首次顱腦 CT檢查于傷后 0.5~10 h,平均約 4 h。本組枕骨骨折12例 , 顳頂骨骨折 2例 , 無(wú)骨折 1例。其中凹陷性粉碎性骨折 2例 , 余為線性骨折 , 其中骨折跨越橫竇 2例。本組患者均經(jīng)顱腦 CT掃描證實(shí)為后顱凹硬膜外血腫 , 其中 2例為遲發(fā)性血腫。通過(guò)顱腦 CT采用多田公式計(jì)算血腫量 ：<10 ml 3例 , 10~20 ml 4例 , >20 ml 8例。

2 結(jié)果

本組中2例因患者出血量少、臨床病情穩(wěn)定而行保守治療 , 均預(yù)后良好。其余 13 例患者均行后顱凹開顱血腫清除術(shù) ,其中硬膜外血腫跨越橫竇者 2 例 , 同時(shí)行幕上開顱 , 合并腦挫裂傷、硬膜下血腫 2 例 , 予同時(shí)行血腫清除、去骨瓣減壓、硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)術(shù)。所有患者出院后隨訪 3～6 個(gè)月 , 按 GOS 分級(jí) ：良好 12 例 , 重度傷殘 1 例 , 死亡 2 例 , 病死率 13.33%。

3 討論

創(chuàng)傷性后顱凹硬膜外血腫［1］是一種相對(duì)較少見的顱腦損傷 , 屬于顱腦特殊部位的受傷。其受傷方式多為枕部著力而導(dǎo)致的減速性損傷 , 亦有直接暴力導(dǎo)致的加速傷 , 均多數(shù)伴有枕骨骨折。其出血多來(lái)源于靜脈竇、板障靜脈及硬膜表面血管。后顱凹容納及代償?shù)目臻g較小 , 創(chuàng)傷性后顱凹硬膜外血腫做為特殊部位的血腫起病急 , 且多少癥狀不典型 , 絕大多數(shù)傷者僅表現(xiàn)一般腦外傷癥狀 , 大多無(wú)神經(jīng)系定位體征 ,而有明顯的顱內(nèi)壓增高癥狀。意識(shí)障礙在此病中不是重要體征 , 更不能片面依賴小腦或后顱凹神經(jīng)體征。年輕及經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生不易重視 , 如不能及時(shí)診斷和處理 ,死亡率很高。CT 檢查是診斷創(chuàng)傷性后顱凹硬膜外血腫最有效的手段 , 可早期明確診斷。作者認(rèn)為 , 凡枕部直接受傷 , 意識(shí)清醒的患者自訴難以忍受的劇烈頭痛及出現(xiàn)頻繁的噴射性嘔吐 , 而無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征 , 即應(yīng)考慮是否存在創(chuàng)傷性后顱凹硬膜外血腫的可能 , 應(yīng)予以高度重視 , 及時(shí)行顱腦 CT 檢查 , 了解并評(píng)估病情 , 以免延誤病情 , 喪失搶救良機(jī)。對(duì)有明確枕部骨折的患者更應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化 , 依據(jù)情況及時(shí)做 CT 復(fù)查。如顱腦 CT 提示血腫量 ＜10 ml, 頭痛、嘔吐癥狀不明顯的患者應(yīng)行 CT 動(dòng)態(tài)觀察 , 住院行保守治療。并應(yīng)避免一切使顱內(nèi)壓突然升高的因素及其他人工造成的誘發(fā)原因 , 充分進(jìn)行降低顱內(nèi)壓的治療。凡是出現(xiàn)下例情況 , 應(yīng)考慮積極行手術(shù)治療 ：患者枕部著力及存在枕骨骨折 , 傷后頭痛進(jìn)行性加重 ,出現(xiàn)意識(shí)障礙及顱內(nèi)高壓癥狀不斷加重；出現(xiàn)強(qiáng)迫頭位體征、小腦體征及錐體束征 ；顱腦 CT 顯示血腫量 ＞10 ml；顱腦 CT雖顯示血腫量小 , 但局部水腫嚴(yán)重 , 或壓迫腦室已經(jīng)出現(xiàn)腦積水表現(xiàn)；動(dòng)態(tài)觀察顱腦CT示血腫增大伴意識(shí)障礙加重；開放性骨折或枕骨凹陷骨折 ＞0.5 cm。上述情況一經(jīng)診斷 , 立即手術(shù)。手術(shù)一般可選擇行患側(cè)旁中線直切口或在骨折線處作縱形切口。切口大小根據(jù)血腫范圍決定 , 一般先不超過(guò)上項(xiàng)線。如硬膜外血腫騎跨橫竇 , 需同時(shí)行幕上開顱 , 于上項(xiàng)線上、下各咬骨窗 , 清除血腫。術(shù)中切忌在靜脈竇區(qū)強(qiáng)行剝離血腫 , 多數(shù)出血用明膠海綿稍加壓迫 , 并懸吊硬膜即可止血 , 切忌使用電凝。如靜脈竇破口較大 , 也可術(shù)中行血管吻合。枕部肌肉組織厚 , 相對(duì)手術(shù)定位不準(zhǔn)確 , 手術(shù)鉆顱時(shí)間長(zhǎng) ,出血多 , 且腦疝時(shí)不充分減壓 , 不宜采用錐顱、鉆孔血腫清除等微創(chuàng)治療。

［1］黃恩慶 .幾種特殊類型的顱內(nèi)血腫 .中華醫(yī)學(xué)雜志 , 1987(67): 680.

2014-04-08］

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