朱侃愷

腰疝的診斷與治療

朱侃愷

目的 探討腰疝的發(fā)病因素、診斷及治療手段。方法 回顧 3例腰疝患者臨床資料并回顧文獻(xiàn) , 總結(jié)腰疝的臨床特點(diǎn)和治療方法。結(jié)果 2 例患者均因腰背部觸及可復(fù)性腫塊入院 , 1 例患者于左腎囊腫穿刺后出現(xiàn)包塊。3 例患者疝囊均從左側(cè)上腰三角突出。3 例患者均行腹膜前無張力修補(bǔ)術(shù) ,術(shù)后恢復(fù)順利 , 隨訪均無復(fù)發(fā)。結(jié)論 腰疝是臨床上罕見腹壁疝的一種 , 腰背部可復(fù)性包塊為其典型體征。腹膜前無張力修補(bǔ)或是腰疝的主要治療手段。

腰疝 ；疝修補(bǔ)術(shù) ；上腰三角 ；下腰三角

腰疝是臨床上較少見的腹壁疝。Barbette 在 1672 年首先提出其存在的可能性［1］, 1731 年 Garangeot［2］首次在尸檢中發(fā)現(xiàn)并報(bào)道了一例嵌頓性腰疝 , 自此以后國際上約有 300 余例的報(bào)道［3］。本文總結(jié) 2009 年 10 月 ～2012 年 10 月收治的3例腰疝患者臨床資料并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1 臨床資料

2009 年 10 月 ～2012 年 10 月共收治腰疝患者 3 例 , 男 2例 , 女 1 例 , 年齡 62～79 歲 , 平均年齡 70 歲 , 其中 2 例無誘因下出現(xiàn)腰部包塊 , 1 例于腎囊腫穿刺后出現(xiàn)腰部包塊。3例患者均于左腰部觸及一可復(fù)性質(zhì)軟包塊 , 直徑 3～7 cm, 平均直徑 4.7 cm。3 例患者行腹部 CT 明確診斷后 , 均行腰疝無張力修補(bǔ)術(shù)。取經(jīng)包塊斜切口切開皮膚及皮下脂肪 , 分離疝囊至頸部 , 打開疝囊見疝內(nèi)容物均為脂肪組織 , 予以還納后切除縫合疝囊 , 沿疝環(huán)潛行向周圍充分游離腹膜前間隙 , 并于該間隙內(nèi)放置聚丙烯補(bǔ)片 , 予以攤平與腹膜貼合 , 并用 3-0 prolene 將補(bǔ)片固定于周圍肌肉筋膜組織上。術(shù)后住院 3～6 d,平均住院 4.3 d, 術(shù)后隨訪 8～48 個(gè)月 , 平均隨訪 22.7 個(gè)月 , 3例患者均無復(fù)發(fā)。

2 討論

腹腔內(nèi)組織臟器或腹膜外組織經(jīng)由后外側(cè)腹壁薄弱向體表突出 , 即為腰疝。腰疝臨床上較罕見?；仡檱鴥?nèi)外文獻(xiàn) ,報(bào)道較少 , 因而臨床上對(duì)此疾病認(rèn)識(shí)不足。本文通過對(duì) 3 例患者資料的回顧及文獻(xiàn)復(fù)習(xí) , 以提高大家對(duì)腰疝這一疾病的認(rèn)識(shí)。

上腰三角 (Grynfeltt-Lessh 三角 )和下腰三角 (Petit 三角 )是腰背部解剖上的薄弱區(qū)域 , 因此 95% 的腰疝發(fā)生于這兩個(gè)部位。上腰三角是由第十二肋、豎脊肌、腹內(nèi)斜肌構(gòu)成 , 其底面為腹橫肌腱膜 , 頂部由背闊肌覆蓋。上腰三角位置固定 ,見于約 93.5% 的人群中［4］。下腰三角由背闊肌、腹外斜肌、髂嵴構(gòu)成 , 其底面為腹內(nèi)斜肌。見于 63%～82.5% 的人群。其大小個(gè)體差別較大 , 可以是僅僅一條裂隙 , 也可以是約 12 cm2的薄弱區(qū)域［4］。由于上腰三角位置恒定 , 范圍較下腰三角寬大 , 因此腰疝更常見于上腰三角。

腰疝可以分為先天性和后天性兩大類。80% 的腰疝為后天性 , 根據(jù)是否有明確病因又可以分為原發(fā)性腰疝和繼發(fā)性腰疝 , 原發(fā)性腰疝約占 55%, 好發(fā)于左側(cè)上腰三角 , 可由腹壓增高誘發(fā) , 比如長(zhǎng)期重體力勞動(dòng)或慢性支氣管炎等 ；也可由后腹壁薄弱誘發(fā) , 比如高齡、慢性消耗性疾病或極度消瘦等。繼發(fā)性腰疝約占 25%［5-7］, 其常見的病因包括手術(shù)、外傷以及腰背部膿腫。本文中 3 例患者疝囊均位于左側(cè)上腰三角 ,其中 1 例有外傷史 , 并于左腎囊腫穿刺后出現(xiàn)左腰部腫塊 ,作者認(rèn)為外傷及穿刺引起的局部炎癥導(dǎo)致上腰三角處腹壁薄弱 , 強(qiáng)度下降 , 誘發(fā)腰疝形成 ；另外 2 例考慮和后腹壁強(qiáng)度下降有一定關(guān)系。

腰疝的典型臨床表現(xiàn)為腰背部可復(fù)性包塊 , 偶有腰背部疼痛、墜脹感及惡心嘔吐等。查體往往能發(fā)現(xiàn)腰背部軟組織腫塊 , 改變體位或擠壓后可消失。根據(jù)其典型的臨床表現(xiàn)建立診斷并不困難 , 然而由于該疾病臨床上少見 , 常因認(rèn)識(shí)不足而未能及時(shí)就醫(yī)。本組 1 例患者 7 年前即出現(xiàn)腰背部包塊 ,直至包塊逐漸增大才就醫(yī)。作者認(rèn)為當(dāng)患者出現(xiàn)腰背部可復(fù)性包塊 , 尤其是體型消瘦的患者 , 即應(yīng)考慮腰疝的診斷 , 腹部 CT 簡(jiǎn)單易行 , 不僅能定位腰背部腹壁缺損 , 還能顯示其范圍 , 提示疝內(nèi)容物性質(zhì) , 臨床應(yīng)用價(jià)值較大。

對(duì)于腰疝的治療 , 目前并未形成對(duì)此疾病的臨床治療規(guī)范或指南。約 25% 的腰疝可形成嵌頓 , 8% 的患者可造成絞窄 , 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腰疝的治療應(yīng)以手術(shù)為主 , 若患者一般情況較差 , 并發(fā)嚴(yán)重心肺疾病 , 評(píng)估無法耐受手術(shù) , 可考慮使用彈力束腰帶捆綁腰部以緩解癥狀。當(dāng)患者無手術(shù)禁忌 , 即可考慮手術(shù)治療。手術(shù)切口往往選擇經(jīng)由包塊的直切口或斜切口 , 位于上腰三角處的腰疝還可以考慮肋緣下斜切口。本文 3 例均行經(jīng)包塊斜切口 , 此切口更容易尋找暴露疝囊 , 但疝囊處皮下組織菲薄 , 分離過程中應(yīng)避免損傷疝內(nèi)容物 , 如小腸、結(jié)腸等。傳統(tǒng)的修補(bǔ)方法為 Dowd 手術(shù) , 此方法需要切除疝囊 , 并利用腰背部筋膜與肌群進(jìn)行疊瓦狀縫合修補(bǔ)疝環(huán)。該方法創(chuàng)傷較大 , 并且常因?qū)∪?、筋膜的牽拉?dǎo)致術(shù)后疼痛較明顯。同時(shí)此法僅適用于疝囊較小的腰疝修補(bǔ) , 若疝囊較大 , 可因?yàn)榧∪饨钅たp合張力過大 , 縫合強(qiáng)度不夠而導(dǎo)致復(fù)發(fā) , 更重要的是疝環(huán)往往包含骨性的三角直邊 , 影響縫合可靠性。另一種自體組織修補(bǔ)手段是轉(zhuǎn)移組織皮瓣覆蓋疝環(huán)而修補(bǔ)腹壁缺損［8］, 此法往往需要游離較大的組織皮瓣 ,創(chuàng)傷大 , 可能導(dǎo)致術(shù)后繼發(fā)缺血、皮瓣萎縮壞死 , 最終導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)。近年來 , 無張力修補(bǔ)術(shù)被廣泛應(yīng)用于腹壁疝修補(bǔ)中。越來越多的學(xué)者報(bào)道了利用不同類型補(bǔ)片對(duì)腰疝進(jìn)行無張力修補(bǔ)［9-12］。包括網(wǎng)塞充填修補(bǔ)和聚丙烯平片修補(bǔ) , 其中后者可將補(bǔ)片與背闊肌、腹內(nèi)斜肌腱膜以及腹橫筋膜間斷縫合固定 , 也可與髂骨固定。有學(xué)者比較傳統(tǒng)修補(bǔ)與利用補(bǔ)片修補(bǔ)兩種方法治療腰疝的療效 , 認(rèn)為補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)后疼痛減輕 , 改善術(shù)后生活質(zhì)量 , 并且遠(yuǎn)期療效優(yōu)于傳統(tǒng)修補(bǔ)。本文 3 例利用聚丙烯平片進(jìn)行腹膜前修補(bǔ) , 此法類似與 Stoppa 手術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)在于腹膜前間隙組織疏松 , 間隙容易建立 , 可進(jìn)行較大范圍的修補(bǔ)；將補(bǔ)片展平后利用腹腔內(nèi)自然壓力將補(bǔ)片緊貼腹壁 , 使得腹壁與補(bǔ)片發(fā)生粘連 , 形成較廣泛的修補(bǔ)結(jié)構(gòu) ,加強(qiáng)腹壁達(dá)到修補(bǔ)目的；將補(bǔ)片與肌層腱膜間斷縫合固定更有利于固定補(bǔ)片 , 防止補(bǔ)片移位 ；手術(shù)未進(jìn)入腹腔 , 無需切除、結(jié)扎疝囊 , 可減少腹腔內(nèi)臟器損傷 ；聚丙烯抗感染能力強(qiáng) , 組織反應(yīng)小 , 且價(jià)格便宜 , 經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。因此作者認(rèn)為腹膜前修補(bǔ)或可成為腰疝治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。腔鏡下疝修補(bǔ)技術(shù)日趨成熟 , 有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn) , 有部分學(xué)者利用腔鏡對(duì)腰疝進(jìn)行修補(bǔ) , 取得了一定的療效 , 但由于病例較少 ,遠(yuǎn)期療效仍然有待觀察［13］。

3 小結(jié)

腰疝較典型的癥狀為腰背部可復(fù)性包塊 , 青年患者可合并外傷、手術(shù)史。老年患者可無明顯誘因。無張力修補(bǔ)或?yàn)檠薜闹饕委熓侄?。隨著病例的不斷積累和國內(nèi)外的交流,腰疝的治療將更規(guī)范合理。

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2014-04-14］

310003 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院胃腸外科