● 韓小娟 房其軍 指導：黃福斌

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運用滋陰益腎法治療消渴腎病

● 韓小娟1房其軍2指導：黃福斌3

陰虛難調(diào) 滋陰益腎法 消渴腎病

消渴腎病(糖尿病腎病)為消渴病常見并發(fā)癥之一，屬中醫(yī)“腎消”、“尿濁”、“虛勞”等范疇。對其病機認識多傾向于本虛標實之說，早期陰虛為本、燥熱為標，隨病程進展多陰損及陽、瘀血濁濕為患?；陂L期跟師實踐，筆者認為“消渴腎病”不論其病處何階段，均存在“陰虛為本”格局，滋陰益腎當貫穿治療始終。然素有“陽虛易治，陰虛難調(diào)”之論，臨證對此“陰虛”治療確為棘手?，F(xiàn)結合對《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《丹溪心法》等經(jīng)典的回顧，就這一治法作一初探，以益臨床。

1 消渴腎病之“陰虛難調(diào)”

消渴腎病本病“消渴”，腎病古有“腎消”、“下消”之說。病在津液，性屬本虛標實。內(nèi)經(jīng)認為稟賦不足是引起消渴病的重要內(nèi)在因素，如《靈樞·五變》載：“五臟皆柔弱者，善病消”尤以陰虛體質(zhì)最易罹患。又如《證治準繩》言“渴而便數(shù)有膏為下消”，可見中醫(yī)早已認識到消渴病情進展到一定程度會損傷腎臟，發(fā)為消渴腎病。

1.1陰虛為本，尤在肺腎消渴腎病因“消渴”陰虧日久、陰陽失調(diào)而發(fā)，臟腑涉及肺胃脾肝腎，尤以肺腎為重。

《素問·六微旨大論》言“非升降則無以生長化收藏”，人體陰液輸布與肺之宣肅、腎之蒸化無不相關。生理上肺腎金水相生，肺調(diào)則“上焦開發(fā)，宣五谷味……若霧露灌溉”，肺布津入腎，腎水上承潤肺。病理狀態(tài)下，不論是腎潤不及或燥熱外感均損及肺臟，水液布散失職，不能上承則口渴喜飲，不得敷布而直趨下行則小便頻數(shù)量多，精微不能濡養(yǎng)肢肌則形體消瘦枯槁。如《醫(yī)學綱目》言：“肺無病則氣能管攝津液之精微……肺病則津液無氣管攝，而精微者亦隨溲下。”

腎為先天之本、元陰之臟。《石室秘錄》有云：“消渴一證，雖分上中下，但腎虛以致渴則無不同也?！笨梢娔I虧稟賦不足乃消渴腎病病發(fā)之根本且貫穿始終，類似于現(xiàn)代醫(yī)學的遺傳機制。腎虧內(nèi)生虛火上燔則肺陰益損、口干多飲；腎虛封藏失職，精微直趨下泄則尿甜、尿濁(即蛋白尿)，臨證時蛋白尿為腎病進展的重要特征。陰虛加重，進一步損氣傷陽可成水患之候；另可因虛致實，經(jīng)絡不暢，“血不利則病水”血水互患。如《圣濟總錄》言：“消渴病久，腎氣受傷……開闔不利，能為水腫。”水腫的出現(xiàn)是病情加重的標志，臨證多伴有不同程度腎功能減退及氮質(zhì)廢物的聚集，日久諸臟皆損，如《論治要訣》“三消久而小便不臭……更有浮溺如豬脂，此精不禁，真元竭矣?！蹦I元衰敗，可致腎關不開、濁毒壅塞三焦。此當屬終末期腎功能衰竭并尿毒癥期，屬危重階段。復觀其病程，一如中醫(yī)“五臟之傷，窮必及腎”、“久病及腎”的演變規(guī)律。

1.2 “陰虛難調(diào)”，其源在實“陰平陽秘”乃機體維持生理活動的基礎，臨證治療亦當首調(diào)陰陽，歷代醫(yī)家對陽虛、陰虛的治療總結出很多寶貴經(jīng)驗，如“壯水之主，以制陽光”、“善補陰者，必于陽中求陰”等；同時在長期實踐中，亦提出了“陽虛易治，陰虛難調(diào)”之疑慮。

“陰虛難調(diào)”之“難”因機體狀態(tài)及病證虛實不同而異。由陰液生成看，生理上“氣為陽、血為陰”，陰精難成而易虧，誠如丹溪言“陽常有余陰常不足”論。病理之于消渴腎病，腎虧稟賦不足為病發(fā)之基，陰虧日久更難速生。同時病程中之諸多邪實皆存耗陰之弊，使“陰虛”加重。陰虛之體，易外感燥熱、內(nèi)生虛火，暗耗肺腎真陰。陰虛津傷，脈絡虛澀，血行不暢可致瘀；“陰虛則無氣”氣化失常，水津失布停聚。瘀水邪實一則阻滯經(jīng)脈，氣血不暢，生津乏源；二則邪實郁久可化火生熱，陰津更傷。此外，病久耗氣傷陽、陰陽俱虛，“氣虛陰無以化”、“陽虛陰生無根”。

對此“調(diào)陰之治”甚為棘手。如“陰虛陽亢”、“陰虛生內(nèi)熱”者，若以寒涼苦瀉，則苦燥傷陰、犯虛虛之虞，加重陰精虛損。若陰血虧耗、脈絡失養(yǎng)者，如誤投溫燥，反有動血耗血之弊。病水者“水為陰邪，得陽則化”，然本病之水患本屬陰虛，溫陽易傷陰，滋陰又助濕；或妄用利水攻逐，極易傷津竭陰。腎為五臟之本，陰虛至消渴腎病晚期必致腎之真陰枯竭，欲救尤難?！瓣幪撾y調(diào)”，可見一斑。

2 滋陰益腎法治療消渴腎病之“固”與“變”

2.1固——滋陰益腎應為消渴腎病治療之本中醫(yī)對消渴本病的治法描述，散在于歷代典籍中，早如《素問》言“消渴，治之以蘭，除陳氣也”，后有張純錫之“大氣理論”，意元氣不升亦為消渴之病因，治重黃芪以升大氣助元氣。然于消渴腎病古籍并無專篇辨治論述，相關性較強的治則方藥亦散見于相關疾病。如《內(nèi)經(jīng)》言“開鬼門，潔凈腑”及《金匱要略》云“腰以下腫，當利小便”可作為消渴腎病水腫的治標之法。至于治本之法，雖無直接的論述，但《傷寒論》少陰病篇相關條文及《金匱要略》“男子消渴，小便反多……腎氣丸主之”均以育陰補腎立法。后世諸家在此基礎之上進一步發(fā)揮，積累了大量相關的證治方藥，其治法頗豐、方藥繁多，但多著眼于病癥后期正虛邪實之標候而重于溫陽逐邪、利水祛瘀。

然“治病求本”素為中醫(yī)診療之首則，如《素問》之“治病必求于本”及《丹溪心法》言“將以施其療疾之法，當以窮其受病之源”。關于“治病求本”的“本”之含義的理解，后世醫(yī)家見解各異，但均不外乎：陰陽為本、病因為本、正氣為本、“腎氣”為本、原發(fā)病為本、臟為本、位在內(nèi)下為本等。之于消渴腎病，無論辨其陰陽、正邪還是本病或并發(fā)病，陰虛皆為發(fā)病之主導；辨臟腑所屬亦以肺腎為主，尤以腎臟為要。故基于陰虛與消渴腎病關系的認識，滋陰應是消渴腎病的基本治法之一，特別是對腎臟的調(diào)治應為其治療的重點。

2.2變——以泄求補、治標以復本消渴腎病后期多正虛邪實兼雜多端，故治療除衷于“滋陰補腎”之本外，仍當兼顧其標，以求通達調(diào)變。據(jù)虛實主次、邪之深淺不同，而治之各異。

2.2.1 育陰以泄熱 陰虛燥熱內(nèi)生者，經(jīng)有言“陰虛火動難治”，治療不可驟用涼藥，溫散又易傷陰，對此《傷寒論》太陰篇處以“豬苓湯”意取育陰泄熱。朱丹溪進一步提出“補陰即火自降”處“四物湯加炒黃柏降火補陰”。

2.2.2 滋陰兼利水 病至后期多真陰虧虛、臟腑機能失常伴邪水停聚，治療如只知利水而不知滋陰，很難奏效。應遵“無陰者陽無以化”之旨施以滋養(yǎng)，但一般養(yǎng)陰之劑已難勝任，真陰峻補之劑又易粘膩助濕，當選甘寒淡滲之品(如沙參、麥冬、干地黃、茯苓、豬苓等)。另，陰虧甚極而滋補乏效時，可略佐溫化之品(如桂枝、附子)。意取一為陰虛已極，陰損及陽，陰陽兩虛；二為水性屬寒，寒水不化，“當以溫藥和之”。

2.2.3 利水當活血 水與血“互宅互生”，病理狀態(tài)下“血不利則為水”。消渴腎病一則病久水濕停積、血流不暢成瘀；二則經(jīng)脈瘀阻，三焦不利，陰液不行病水。對此，單純滋陰、利水之法，往往水濕陰邪難除，若化瘀得當，則水濕得化。臨證可在滋補真陰基礎上，予楮實子、懷牛膝、益母草等加味應用。

2.2.4 解毒祛邪不可忽視 消渴腎病后期階段常伴內(nèi)毒素血癥、感染等候，中醫(yī)認為多屬“濕熱”、“疫毒”為患，均可傷陰耗氣，加重病情，故解毒祛邪為治“因”之法，是“治病求本”的具體應用。喻嘉言在論疫病防治時提出“邪既入，則以逐穢為第一要義”可見其要。辨證時，如合并感染，可加龍葵、虎杖、土茯苓；如合并內(nèi)毒素血癥，可予大黃化瘀通腑排毒。

總之，真陰虧虛是消渴腎病的重要病機，臨證當峻補真陰治本與逐邪治標并舉，并結合患者實際，權衡利弊。

3 驗案舉例

楊某，男，59歲，消渴病16年，2012年4月診，外院診斷糖尿病腎病(腎衰竭期)，西醫(yī)降糖、降壓、利尿治療年余，效微，建議透析治療，轉(zhuǎn)求中醫(yī)?？淘\：雙下肢腫甚，按之凹陷不起，神疲腰酸，口干納差腹脹，尿少，大便結，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，血肌酐543.9umol/L，尿蛋白/肌酐1315.0mg/g。中醫(yī)診斷：消渴腎病，氣陰兩虛、濕毒蘊結證。治以腎氣丸化裁方加豬苓、茯苓、車前、制軍，另予蟲草有情之品，以滋肺腎金水相生。7劑后尿量增加，浮腫稍減；原方繼服14劑，浮腫消失，神疲腰酸癥減輕，大便調(diào)。后以滋陰益腎和絡為法，加蟲草、生軍(據(jù)大便增減)，調(diào)治3個月，查血肌酐<227umol/L，以此法調(diào)制、隨訪1年未發(fā)尿毒血癥。

1.南京中醫(yī)藥大學(210008)；2.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院中醫(yī)科(210008)；3.南京中醫(yī)藥大學附屬鹽城市中醫(yī)院(224001)