安 祥

隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展及新藥的增加，不良反應(yīng)呈逐年遞增的趨勢(shì)。藥品是一把雙刃劍，具有有效性和不良反應(yīng)雙重性。藥品不良反應(yīng)(ADR)主要是疾病在預(yù)防、診斷、治療過(guò)程中，合格藥品在正常的使用方法、用量下發(fā)生和用藥目的沒(méi)有任何關(guān)系的有害反應(yīng)[1]，臨床在治療疾病的同時(shí)需要把藥物的不良反應(yīng)降到最低?！笆撬幦侄尽闭f(shuō)明藥品的不良反應(yīng)是不可避免的，因此掌握藥品的ADR，有利于指導(dǎo)醫(yī)藥工作者正確用藥。《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和檢測(cè)管理辦法》對(duì)生產(chǎn)制造企業(yè)的經(jīng)營(yíng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)ADR的檢測(cè)都有詳細(xì)的規(guī)定，明確了各自相關(guān)的職責(zé)。現(xiàn)將我院在用藥過(guò)程中發(fā)生的不良反應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要分析，希望能為醫(yī)藥工作者學(xué)習(xí)和研究提供參考。

1 發(fā)生ADR的原因

1.1 藥品種類(lèi)與ADR關(guān)系

在臨床發(fā)生不良反應(yīng)中所占比例最大的是抗菌藥物，其次是中藥制劑。我國(guó)2012年ADR檢測(cè)年度報(bào)告指出：報(bào)告例次數(shù)排序前5的分別是頭孢菌素類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、硝基咪唑類(lèi)、環(huán)內(nèi)酯類(lèi)及青霉素類(lèi)[2]?？咕幬锏牟涣挤磻?yīng)包括毒性反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、二重感染和細(xì)菌耐藥性[3]?？咕幬锸桥R床中常用藥物，應(yīng)用廣泛，ADR常見(jiàn)，特別是多種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用更應(yīng)注意，例如萬(wàn)古霉素的腎毒性一般是5%，和慶大霉素合用可增至30%以上[4]。故在臨床運(yùn)用中應(yīng)特別注意監(jiān)測(cè)。中藥制劑中發(fā)生不良反應(yīng)前十位的全部是注射液[5]。

1.2 用藥途徑與ADR關(guān)系

臨床中一般靜脈給藥容易發(fā)生不良反應(yīng)，其次是口服用藥。這與醫(yī)院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有著相關(guān)聯(lián)系，住院患者給藥途徑大多采用靜脈注射，靜脈注射給藥途徑風(fēng)險(xiǎn)較高，容易發(fā)生不良反應(yīng)，ADR監(jiān)測(cè)網(wǎng)易監(jiān)測(cè)。由于靜脈給藥途徑藥物直接進(jìn)入人體血液循環(huán)，血藥濃度高，不良反應(yīng)較口服給藥迅速而強(qiáng)烈。如采用廣譜抗菌藥物特別是頭孢菌素類(lèi)和長(zhǎng)期住院的容易引起腸球菌的感染[3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)生過(guò)敏性休克等嚴(yán)重不良反應(yīng)的中藥全部是注射給藥[5]。因此，靜脈注射是監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)，以減少ADR的發(fā)生。魚(yú)腥草注射液不良反應(yīng)發(fā)生后，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局根據(jù)具體情況將魚(yú)腥草注射液限制于肌內(nèi)注射并修訂了該藥的使用說(shuō)明來(lái)降低不良反應(yīng)的發(fā)生[6]。門(mén)診患者大部分采用口服給藥方式，使得監(jiān)測(cè)有一定的困難，醫(yī)務(wù)人員不能及時(shí)全面地獲得ADR信息，只能依靠患者復(fù)診時(shí)獲取信息，會(huì)導(dǎo)致漏報(bào)現(xiàn)象。因此，在今后的工作中要加強(qiáng)門(mén)診醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的宣傳力度，提高患者對(duì)ADR的監(jiān)測(cè)意識(shí)。

1.3 性別、年齡分布等個(gè)體原因與ADR關(guān)系

兒童發(fā)育不全、老人功能性衰退，都易容易引起不良反應(yīng)。在葛艷[7]報(bào)道中得出發(fā)生ADR的概率是女性比男性更高，說(shuō)明女性比男性更容易發(fā)生ADR，如氯霉素引起的再生障礙性貧血是男子的2倍[8]；具統(tǒng)計(jì)資料顯示，老人發(fā)生ADR的概率為15.4%，是年輕人的2～7倍，可能與老年患者的自身器官功能隨著年齡的增長(zhǎng)而衰退，肝、腎功能不良，免疫系統(tǒng)和體內(nèi)調(diào)節(jié)機(jī)制變差，對(duì)藥物耐受性降低有關(guān)。說(shuō)明隨著老齡化的進(jìn)程，容易發(fā)生ADR。此外，兒童還處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，許多臟器及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全。不同年齡階段兒童的體重、身高、體表面積不同，而且與成人的藥代動(dòng)力學(xué)有較大的差別等綜合性因素，故用藥必須十分小心。醫(yī)務(wù)工作者在今后對(duì)患者的用藥上要注意患者的性別和年齡，達(dá)到用藥有效及安全的目的。

1.4 藥品研發(fā)人員及企業(yè)處理不當(dāng)

藥品研發(fā)人員及企業(yè)在研究和設(shè)計(jì)藥品時(shí)有法律義務(wù)盡可能地利用各種先進(jìn)科學(xué)技術(shù)和手段研究分析所研發(fā)的藥品的藥效和不良反應(yīng)。但可能由于研發(fā)人員不具備深厚的藥學(xué)知識(shí)和未積極更新相關(guān)知識(shí)技能，或企業(yè)在利益的誘惑和驅(qū)使下，減少說(shuō)明書(shū)上的不良反應(yīng)項(xiàng)目，從而增加用藥者對(duì)藥品的信任度。

1.5 超劑量給藥及中西藥混用

臨床醫(yī)生為了能夠快速治療疾病，往往盲目加大劑量用藥，特別是片面地認(rèn)為中藥作用緩慢、不良反應(yīng)較少，所以重復(fù)給藥或者加大劑量給藥。這種錯(cuò)誤的觀念不但不能收到立竿見(jiàn)影的治療效果，反而由于某些藥物之間存在配伍禁忌，甚至加重病人病情或肝腎代謝負(fù)擔(dān)。此外，在輸液時(shí)部分患者滴注過(guò)快，也容易引起不良反應(yīng)的發(fā)生[7]。中藥注射液必須單獨(dú)使用，避免與其他藥物混用而增加不良反應(yīng)。這種不良反應(yīng)的發(fā)生可能與藥物各成分之間復(fù)雜的相互作用改變其原有的化學(xué)性質(zhì)，影響制劑的穩(wěn)定性有關(guān)。特別是在品種繁多的心血管類(lèi)藥物中，中西混用較為嚴(yán)重，醫(yī)生往往會(huì)給同一患者使用兩三種功能相近的藥物，但這往往適得其反，增加ADR的發(fā)生。

2 如何預(yù)防或避免ADR

2.1 合理用藥

在臨床中，醫(yī)生采用普遍的治療手段為聯(lián)合用藥，用之合理可以達(dá)到更好的治療效果，但是由于藥物之間的相互作用更容易引起ADR，所以聯(lián)用時(shí)應(yīng)該謹(jǐn)慎。比如含有鈣鎂鐵等金屬離子的中藥或是中成藥與四環(huán)素等連用會(huì)降低療效。強(qiáng)心苷類(lèi)藥物不能與含有麻黃堿的中藥聯(lián)用，會(huì)導(dǎo)致心律失?；蛘咝穆仕ソ撸€有洋地黃類(lèi)強(qiáng)心苷以及胰島素合用刺激消化道，會(huì)導(dǎo)致胃腸出血。所以臨床醫(yī)生在用藥過(guò)程中要切實(shí)保證用藥安全、有效、合理，避免聯(lián)合用藥時(shí)藥物之間的相互作用而引起的ADR。

2.2 掌握藥源性疾病的診治與預(yù)防

藥源性疾病的原因有很多種，主要原因有年齡、遺傳、性別等[9]。例如，6-磷酸葡萄糖酶缺乏者，易誘使對(duì)某些藥物發(fā)生溶血性貧血。所以在診斷的過(guò)程中，要警惕藥物可能是致病因子參與發(fā)病情況，排除藥物的危害。

2.3 重點(diǎn)關(guān)注品種

關(guān)注國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局通報(bào)的《藥品不良反應(yīng)信息的通報(bào)》中的品種，重視通報(bào)中的不合理用藥干預(yù)，促進(jìn)合理用藥，避免或減少ADR的發(fā)生。關(guān)注重點(diǎn)監(jiān)測(cè)品種的ADR，特別是抗菌藥物、中藥注射液引起的ADR。關(guān)注國(guó)外ADR信息，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)、歐盟藥品管理部門(mén)發(fā)布的的安全性公告，結(jié)合國(guó)內(nèi)外ADR監(jiān)測(cè)工作新動(dòng)態(tài)，促進(jìn)合理用藥。加強(qiáng)醫(yī)院用藥動(dòng)態(tài)消耗統(tǒng)計(jì)，具有動(dòng)態(tài)性[10]，做到有的放矢。

2.4 完善ADR上報(bào)措施

2.4.1 發(fā)揮護(hù)士在ADR監(jiān)測(cè)中的主力作用 護(hù)士是臨床用藥的直接執(zhí)行和觀察人，發(fā)現(xiàn)ADR的概率高，而且護(hù)士細(xì)心，觀察力敏銳。護(hù)士是聯(lián)系醫(yī)師、藥師、患者之間的橋梁，應(yīng)該特別重視護(hù)士在ADR監(jiān)測(cè)中的作用。

2.4.2 藥師在ADR監(jiān)測(cè)中的作用 通過(guò)發(fā)（退）藥，對(duì)老病號(hào)、重點(diǎn)科室的患者和重點(diǎn)品種進(jìn)行詢(xún)問(wèn)，如用藥后身體有無(wú)不適癥狀，是否嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)服用等情況，并進(jìn)行追蹤監(jiān)測(cè)。臨床藥師的參與更加保障患者臨床用藥的安全。

2.4.3 用藥咨詢(xún)臺(tái) 醫(yī)院設(shè)置有專(zhuān)職藥師的用藥咨詢(xún)臺(tái)，患者可以就用藥問(wèn)題進(jìn)行咨詢(xún)，醫(yī)護(hù)人員也可以對(duì)遇到的問(wèn)題進(jìn)行咨詢(xún)，通過(guò)這個(gè)平臺(tái)，藥師可以通過(guò)患者用藥動(dòng)態(tài)及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能存在不良反應(yīng)。

2.4.4 加大ADR的基礎(chǔ)建設(shè)和培訓(xùn) ADR監(jiān)測(cè)是一個(gè)技術(shù)性很強(qiáng)的工作，不僅要建立國(guó)家監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，而且還要提高信息利用的水平，促使ADR監(jiān)測(cè)工作向強(qiáng)調(diào)報(bào)告評(píng)價(jià)和利用的成熟階段邁進(jìn)[12]。

2.5 加強(qiáng)藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)的監(jiān)測(cè)制度

根據(jù)2010年國(guó)家ADR檢測(cè)報(bào)告，來(lái)自藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)報(bào)告數(shù)量占12.7%[11]，但是在美國(guó)、日本和加拿大ADR數(shù)據(jù)大部分來(lái)自藥品生產(chǎn)企業(yè)，數(shù)據(jù)分別是90%，60%和70%。截止2010年底，我國(guó)藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)有419518家，但是大多數(shù)企業(yè)的ADR監(jiān)測(cè)制度流于形式，機(jī)構(gòu)形同虛設(shè)，缺乏專(zhuān)職人員。

3 討論

藥品的不良反應(yīng)是一種客觀存在的醫(yī)學(xué)風(fēng)險(xiǎn)，是無(wú)法回避的。為了保證患者的用藥安全，盡量減少不良反應(yīng)的發(fā)生或減輕其所帶來(lái)的嚴(yán)重后果。提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)ADR的正確認(rèn)識(shí)，避免不良反應(yīng)重復(fù)發(fā)生，合理用藥，盡量避免不良反應(yīng)的發(fā)生[13]。為了防止或減少不良反應(yīng)的發(fā)生，醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作人員要重視用藥安全，實(shí)行藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)制度是目前行之有效的方法[14]。

根據(jù)本院的ADR的情況顯示，常見(jiàn)的不良反應(yīng)藥物前3的為抗感染類(lèi)藥物、心血管系統(tǒng)藥物、呼吸系統(tǒng)藥物，主要是在肌肉注射和靜脈注射中常見(jiàn)，醫(yī)生在臨床用藥中應(yīng)該重視幾種藥物的適應(yīng)癥，避免中西藥隨意合同，減少不合理用藥的風(fēng)險(xiǎn)。并且積極發(fā)揮醫(yī)、藥、護(hù)三者的積極性，提高不良反應(yīng)檢測(cè)，從而達(dá)到臨床用藥的安全、有效，減少可避免的藥害事件發(fā)生，從而造?；颊摺?/p>

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