熊成霞 陳艷 劉進(jìn)紅 周英

心室電風(fēng)暴發(fā)作期護(hù)理

熊成霞 陳艷 劉進(jìn)紅 周英

目的探討心室電風(fēng)暴發(fā)作期的護(hù)理方法。方法以2012年1月～2013年1月本院收治的心臟病患者, 其中9例發(fā)生心室電風(fēng)暴為對象, 回顧分析、總結(jié)護(hù)理體會。結(jié)果搶救成功7例, 死亡2例。結(jié)論心室電風(fēng)暴發(fā)作嚴(yán)重威脅患者生命, 然而積極有效的治療和護(hù)理可提高救治成功率。

心室電風(fēng)暴 ； 護(hù)理

電風(fēng)暴是近幾年來引起臨床關(guān)注的一種惡性室律失常［1］,心室電風(fēng)暴是心源性猝死的重要機制。緊急搶救和積極有效綜合護(hù)理, 可降低死亡率, 改善預(yù)后。現(xiàn)將本院對電風(fēng)暴發(fā)作期患者的護(hù)理方法報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 2012年1月～2013年1月, 本院搶救電風(fēng)暴發(fā)作患者9例。其中男5例, 女4例, 平均年齡59歲(32～78歲), 急性心肌梗死5例, 不穩(wěn)定型心絞痛2例, 擴張型心肌病1例, 原發(fā)性高血壓并心力衰竭1例, 其中伴有低鉀血癥4例。9例發(fā)生在氣候寒冷的11月至次年的1月。

1.2結(jié)果 搶救成功7例, 死亡2例。通過6個月的跟蹤隨訪, 搶救成功的7例中死亡1例, 存活6例。

2 發(fā)作期的護(hù)理

2.1心室電風(fēng)暴發(fā)作常常被護(hù)士首先發(fā)現(xiàn), 心臟驟?；颊咄蝗怀霈F(xiàn)意識消失、抽搐、發(fā)紺、大動脈搏動消失, 甚至呼吸停止, 心臟驟停的搶救中應(yīng)遵循現(xiàn)場第一目擊者, 必須立即心肺復(fù)蘇, 護(hù)士必須做到判斷準(zhǔn)確、動作迅速。

2.2護(hù)士快速判斷心律失常的類型, 對心室電風(fēng)暴發(fā)作患者要迅速和準(zhǔn)確施行電除顫, 除顫器充電期間應(yīng)繼續(xù)胸部按壓, 除顫后立即恢復(fù)胸外按壓, 不應(yīng)使胸部按壓中斷超過5 s［2］。電除顫者選非同步除顫, 按所需能量充電,能量選擇在單相300～3600 J。安置有起搏器的患者, 電極板距起搏器至少100 cm 。除顫后, 觀察患者是否發(fā)生低血壓、肺水腫、周圍動脈栓塞、皮膚灼傷等并發(fā)癥, 以便及時處理。

2.3仔細(xì)觀察呼吸情況, 呼吸困難者迅速解開衣扣, 保持呼吸道通暢。復(fù)蘇后患者使用控制性機械通氣比支持性通氣更合理, 可降低氧耗［3］, 平時要做好氣管插管或呼吸機的使用準(zhǔn)備。抽搐發(fā)作時應(yīng)有專人守護(hù), 拉上床欄, 防墜床, 同時做好口腔護(hù)理, 防止發(fā)生誤吸。必要時用紗布包好的壓舌板放入口腔內(nèi), 以防舌咬傷。

2.4持續(xù)床旁心電監(jiān)護(hù), 調(diào)整適當(dāng)R波電壓, 通常用顯示P波明顯的Ⅱ?qū)?lián), 根據(jù)患者的實際情況設(shè)定合適的心率報警值。嚴(yán)密觀察患者的心率、心律、血壓、特別是在電復(fù)律或電除顫前后, 發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生, 積極給予對癥處理。仔細(xì)觀察并記錄室早、室速發(fā)生的頻率和時間, 識別室速 、室顫的警告心電圖, 如多發(fā)性、多源性室早, 成對室早或陣發(fā)性室性心動過速等, 發(fā)現(xiàn)上述警告心電圖應(yīng)立即報告醫(yī)生。同時備好急救藥品、除顫器, 復(fù)蘇器材為電復(fù)律或電除顫及搶救做準(zhǔn)備。護(hù)士及時予以復(fù)查12或18導(dǎo)聯(lián)心電圖為臨床用藥提供依據(jù)。

2.5盡早建立靜脈通道, 抗心律失常藥物的使用；β受體阻滯劑和胺碘酮是治療電風(fēng)暴發(fā)作的常用藥物。β受體阻滯劑一般使用美托洛爾, 首劑5 mg, 以1mg/min靜脈注射, 間隔5 min可再給1次或2次。室顫或無脈室速的搶救時立即用胺碘酮150 mg～300 mg(或5 mg//kg)靜脈注射, 以5%葡萄糖液稀釋, 快速推注, 如仍無效可于10～15 min后重復(fù)追加胺碘酮150 mg(或2.5 mg/kg), 用法同前。注意用藥不應(yīng)干擾心肺復(fù)蘇, 電除顫室顫轉(zhuǎn)復(fù)后, 胺碘酮可靜脈滴注維持量［6］。護(hù)士要嚴(yán)密觀察輸液穿刺部位, 防止靜脈炎的發(fā)生或藥液漏至皮下引起皮膚組織壞死。掌握好用藥速度, 注意觀察用藥后心率、心律及血壓的變化, 隨時報告醫(yī)生。

2.6心理護(hù)理 恐懼、焦慮會導(dǎo)致交感神經(jīng)過度興奮、促發(fā)電風(fēng)暴發(fā)作、針對患者的心理問題, 護(hù)士要做到有條不紊、忙而不亂。并向患者或家屬介紹搶救儀器可能出現(xiàn)的環(huán)境干擾, 以穩(wěn)定情緒。滿足患者的各種需要, 保持病室安靜, 保證患者休息質(zhì)量。作好疾病相關(guān)知識教育, 以減輕焦慮心理。

2.7通過6個月的跟蹤隨訪, 搶救成功的7例中死亡1例,存活6例。說明心臟電風(fēng)暴發(fā)作期通過積極搶救和精心護(hù)理,暫時脫離了危險、挽救了生命。但是由于基礎(chǔ)疾病重、易再發(fā)嚴(yán)重心律失常, 預(yù)后差、死亡率很高。后續(xù)治療和健康指導(dǎo)很重要。

3 討論

心室電風(fēng)暴是指持續(xù)室速或室顫、24 h內(nèi)發(fā)作≥2次的,通常需要電復(fù)律［4］。主要病因是心肌缺血(如冠狀動脈性心臟病, 心力衰竭)；藥物誘發(fā)(如腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴酚丁胺) 植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)后最初3個月內(nèi)、其他(如近期心力衰竭惡化、低鉀血癥和低鎂血癥)。

室性心律失常的治療有抗心律失常藥物(AAD)、非抗心律失常類藥物、ICD或者體外復(fù)律器械治療、導(dǎo)管消融治療、外科和血管重建治療［5］。在對于已經(jīng)有惡性室性心律失常(無脈性室速、室顫)病史的患者, 目前已明確心臟性猝死的二級預(yù)防應(yīng)該首選ICD。在無條件或無法置人ICD的患者應(yīng)該使用胺碘酮。單用胺碘酮無效或療效不滿意者可以合用β受體阻滯劑［6］。隨著醫(yī)改的深入, 重點向農(nóng)村基層傾斜, 縣醫(yī)院的設(shè)備雖然有了較大改觀。但是目前治療心室電風(fēng)暴的主要方法仍然是抗心律失常藥物、電除顫及糾正心肌缺血、低鉀血癥等上游治療為主。

加強對護(hù)士技術(shù)層面的培訓(xùn), 對改善心肺復(fù)蘇的實施,提高心臟驟?；颊叩拇婊盥蕵O為重要。培訓(xùn)的內(nèi)容有學(xué)習(xí)成人心肺復(fù)蘇新指南。迅速準(zhǔn)確評估和判斷患者的生命體征如脈搏、心率、心律、意識狀態(tài)等, 進(jìn)行心肺復(fù)蘇(CPR),對危重患者進(jìn)行動態(tài)心電觀察, 密切觀察心電圖波形, 及時發(fā)現(xiàn)和診斷致命性心律失常, 了解心律失常的類型。如心室顫動、心室撲動或無脈性心動過速, 指導(dǎo)臨床抗心律失常治療。

本組病例顯示老年、嚴(yán)寒、冬天和低鉀患者更容易發(fā)生惡性致命性室性心律失常, 因此對以上情況更應(yīng)精心護(hù)理。

［1］ 朱俊.胺碘酮在室性心律失常治療中的應(yīng)用, .中華心血管病雜志, 2009(37):559-561．

［2］ 張永珍, 高煒.成人心肺復(fù)蘇新指南解讀.中華內(nèi)科雜志, 2011(50):628-629.

［3］ 高偉波, 朱繼紅.心臟驟停后綜合征.中華內(nèi)科雜志, 2010(49): 717-719.

［4］ Credner SC, Klingenheben T, Mauss O, et al.Electrical storm in patients with transvenous implantable cardioverter-defibrillators: incidence, management and prongnostic implications.J Am Coll Cardiol, 1998, 32(7):1909-1915.

［5］ 劉興鵬, 董建增, 馬長生.《ACC/AHA/ESC室性心律失常的處理與心臟猝死的預(yù)防指南-2006》(解讀一).心血管病學(xué)展, 2007(28):195-197.

［6］ 中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會 , 中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心律分會胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南工作組.胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南.中華心血管病雜志, 2008(36):769-777.

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