劉宏新李紅文

急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病14例臨床分析

劉宏新1李紅文2

本文分析了14例急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病的一般資料、臨床表現(xiàn)和治療情況。14例患者中11例有用藥史，全部有發(fā)熱，皮疹為彌漫性紅斑、非毛囊性膿皰，予以糖皮質(zhì)激素等對(duì)癥治療，所有患者2周內(nèi)痊愈。

急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病

急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病(acute generalized exanthematous pustulosis，AGEP)，又稱中毒性膿皮病或泛發(fā)性膿皰型藥疹，是一種急性、全身性的無(wú)菌性膿皰病。我院自2005年以來(lái)共收治急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病14例，現(xiàn)將臨床資料分析報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 14例急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病患者，男5例，女9例，年齡18～43歲，平均27.7歲。有11例發(fā)病前有明確的用藥史，潛伏期6 h～10 d，平均3.2 d。其中1例口服中草藥，4例單一用藥，分別為頭孢類、青霉素類、解熱鎮(zhèn)痛類、克林霉素。6例為2種或2種以上聯(lián)合用藥，其中2例用藥不詳，1例青霉素聯(lián)合病毒唑，1例頭孢類聯(lián)合病毒唑和解熱鎮(zhèn)痛類，1例大環(huán)內(nèi)脂類聯(lián)合喹諾酮類，1例磺胺類聯(lián)合復(fù)方中成藥制劑?；颊咧?例有上呼吸道感染或扁桃體炎，1例中耳炎，1例泌尿系感染，均無(wú)銀屑病史及家族史。

1.2 臨床表現(xiàn) 14例患者均有發(fā)熱，體溫38.0℃～41.1℃。皮疹表現(xiàn)為彌漫性水腫性紅斑，很快其上出現(xiàn)散在或群集的粟粒至綠豆大非毛囊性膿皰，膿皰表淺，壁薄易破，膿皰干涸后呈糠皮狀脫屑。有2例顏面部水腫，1例雙下肢出現(xiàn)大片瘀斑，尼氏征均陰性。10例自覺(jué)灼熱或疼痛，4例自覺(jué)瘙癢。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 13例患者外周血白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞升高。其中1例白細(xì)胞數(shù)最高達(dá)31.2× l09/L。5例行膿皰細(xì)菌培養(yǎng)，1例行血培養(yǎng)，均無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。3例肝功能輕度異常。2例做組織病理檢查，可見(jiàn)表皮內(nèi)膿皰，真皮乳頭水腫，血管擴(kuò)張。血管周圍炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。

1.4 治療及轉(zhuǎn)歸 停用可疑致敏藥物。14例患者均予以糖皮質(zhì)激素治療，劑量相當(dāng)于潑尼松0.5～1.5 mg/(kg·d)，待癥狀控制后，逐漸減量。同時(shí)給予抗組胺藥物、靜脈推注葡萄糖酸鈣、防治感染、外用爐甘石洗劑或生理鹽水濕敷等對(duì)癥治療，1～5 d后體溫恢復(fù)正常，皮疹開(kāi)始消退，2周內(nèi)均痊愈出院。

2 討論

1968年Baker等首先報(bào)道了5例急性膿皰性藥疹，Beylot等于1980年正式命名AGEP。本病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，一般認(rèn)為與細(xì)胞免疫有關(guān)，新近研究1證實(shí)輔助性T細(xì)胞17(Th17)分泌的IL－17、IL－22，協(xié)同刺激角質(zhì)形成細(xì)胞產(chǎn)生IL－8，IL－8使中性粒細(xì)胞聚集到表皮，引發(fā)了AGEP的相應(yīng)臨床與病理學(xué)改變。部分AGEP具有遺傳傾向，人類白細(xì)胞抗原(HLA)等位基因的表達(dá)激活了免疫反應(yīng)，患者的HLA－B51、DRll、DQ3高于健康人群。2，3

約90%的AGEP與藥物過(guò)敏有關(guān)，其它誘因包括感染、接觸汞劑、食物過(guò)敏、紫外線照射、蜘蛛咬傷、隱翅蟲(chóng)皮炎等，本組病例中11例(78.57%)有用藥史，其中7例(50%)有明確的感染，對(duì)于這7例患者，藥物和感染哪個(gè)是主要的誘因，或者是否二者協(xié)同致病難以確定。國(guó)內(nèi)學(xué)者4分析較大樣本認(rèn)為，感染在發(fā)病中的作用需進(jìn)一步研究才能明確，Calistru等5首次報(bào)道了藥物激發(fā)的免疫反應(yīng)與病毒感染激發(fā)的免疫反應(yīng)共同導(dǎo)致AGEP。

國(guó)內(nèi)外多篇文獻(xiàn)總結(jié)了AGEP的特點(diǎn)，有學(xué)者提出較簡(jiǎn)潔實(shí)用的診斷標(biāo)準(zhǔn)6:(1)在彌漫性水腫性紅斑基礎(chǔ)上，急性發(fā)生多個(gè)非毛囊性小膿皰，直徑小于5 mm；(2)體溫＞38℃；(3)外周血中性白細(xì)胞增多，可伴有嗜酸粒細(xì)胞增多；(4)15天內(nèi)膿皰自然消退；(5)皮膚組織病理示角質(zhì)層下或表皮內(nèi)膿皰。本組病例均符合第1條標(biāo)準(zhǔn)加其它4條中的至少3條。

AGEP臨床上相對(duì)少見(jiàn)，容易誤診誤治。在發(fā)病早期僅有紅斑無(wú)膿皰時(shí)，易被誤診為麻疹、猩紅熱、中毒性紅斑等。7當(dāng)膿皰明顯時(shí)，需要鑒別的疾病有: (1)泛發(fā)型膿皰型銀屑病，多有銀屑病史，膿皰表面可見(jiàn)不典型的銀屑病鱗屑，常有溝紋舌、關(guān)節(jié)腫痛等；(2)皰疹樣膿皰病，多見(jiàn)于妊娠或分娩期婦女，膿皰排列成環(huán)形，慢性病程，常有低血鈣；(3)泛發(fā)型連續(xù)性肢端皮炎，膿皰初發(fā)于指、趾兩側(cè)，逐漸向近端發(fā)展，慢性經(jīng)過(guò)，對(duì)治療抵抗；(4)角層下膿皰性皮病，膿皰較大，可上部澄清，下部混濁，無(wú)全身癥狀，查血常規(guī)多正常。AGEP炎癥反應(yīng)劇烈、全身中毒癥狀明顯時(shí)，類似膿毒敗血癥，8本組有1例體溫41.1℃，白細(xì)胞31.2×l09/L，查膿皰細(xì)菌培養(yǎng)和血培養(yǎng)等排除了膿毒敗血癥疹。嚴(yán)重的AGEP患者可出現(xiàn)大皰、靶形損害、尼氏征陽(yáng)性，需要與重癥多形紅斑、中毒性表皮壞死松解癥(TEN)鑒別。9，10

AGEP的預(yù)后較好.去除誘發(fā)因素，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等對(duì)癥治療，可短期控制癥狀。我們的體會(huì)是有明顯細(xì)菌感染或體溫＞38.5℃，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞顯著升高的患者，在避免交叉過(guò)敏與多價(jià)過(guò)敏的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用抗生素。

1Kabashima R，Sugita K，Sawada Y，etal.Increased circulating Th17 frequencies and serum IL－22 levels in patientswith acute generalized exanthematous pustulosis.JEur Acad Dermatol Venereol，2011，25(4):485－488.

2Wei CY，Ko TM，Shen CY，et al.A recent update of pharmacogenomics in drug－induced severe skin reactions.Drug Metab Pharmacokinet，2012，27(1):132－141.

3靳培英.皮膚病藥物治療學(xué).2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.192.

4肖風(fēng)麗，楊森，林達(dá)，等.急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病79例臨床分析.中國(guó)麻風(fēng)皮膚病雜志，2009，25(6):403－406.

5Calistru AM，Lisboa C，Cunha AP，etal.Acute generalized exanthematous pustulosis to amoxicillin associated with parvovirus B19 reactivation.Cutan Ocul Toxicol，2012，31(3):258－261.

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7劉麗琴，陳思翰，焦婷.急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病誤診2例分析.中國(guó)麻風(fēng)皮膚病雜志，2012，28(2):142－143.

8 Kaya A，Yildiz S，Balkan II，etal.Acute generalized exanthematous pustulosis after ceftriaxone use resembling sepsis.J Infect Chemother，2012，18(1):112－114.

9 James WD，Berger TG，Elston DM.Andrews’diseases of the skin，clinical dermatology.10th edition.America:Elsevier Inc，2006.125.

10 Natkunarajah J，Ostlere L.Severe acute generalized exanthematous pustulosis with blistering，mimicking toxic epidermal necrolysis.Clin Exp Dermatol，2012，37(2):188－189.

(收稿:2012－05－21 修回:2012－06－25)

Clinical analyses of 14 patientswith acute generalized exanthematous pustulosis

LIU Hong-xin，LIHong-wen.Department ofDermatology and Venerology，The First People's Hospital of Pingdingshan，Pingdingshan，Henan，467000

The baseline data，clinicalmanifestations and treatments of 14 patients with acute generalized exanthematous pustulosis(AGEP)were analysed and presented.All patients had fever，widespread erythema and non－follicular pustules.Eleven patients had drug intaking history.All patientswere treated with glucocorticoid and cured within two weeks.

acute generalized exanthematous pustulosis

1平頂山市第一人民醫(yī)院皮膚性病科，河南平頂山，467000

2鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚性病科，河南鄭州，450052