周向榮，崔 林，劉建軍

(泰州市第二人民醫(yī)院腫瘤科，江蘇泰州225500)

蒽環(huán)類藥物廣泛用于女性乳腺癌的治療，但患者接受蒽環(huán)類藥物的能力隨著累積劑量的增加而伴隨的心臟毒性又成為阻止該方案進(jìn)一步繼續(xù)應(yīng)用的障礙，因此，早期發(fā)現(xiàn)蒽環(huán)類藥物的心臟毒性，及時(shí)調(diào)整方案，提高療效，已經(jīng)成為臨床重點(diǎn)研究的方向。作者以2008年1月至2012年12月我科收治的女性乳腺癌為研究對(duì)象，對(duì)阿霉素/吡喃阿霉素的累積劑量和心功能的關(guān)系加以回顧分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組女性乳腺癌患者56例，均為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，Ⅱa期8例，Ⅱb期26例，Ⅲa期13例，Ⅲb期9例;所有患者KPS評(píng)分≥60分;血常規(guī)、肝腎功能、心電圖基本正常，預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月。56例患者隨機(jī)分為2組。A組:有高血壓、冠心病等心臟病史，共25例，年齡32～69歲;B組:無(wú)高血壓、冠心病等心臟病史，共31例，年齡30～67歲。2組均使用含阿霉素/吡喃阿霉素方案化療至少4周期。

1.2 方法 每周期化療前和化療后常規(guī)檢查12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖，心電圖的變化包括:竇性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩、R波低電壓、T波低平、ST段改變(在肢導(dǎo)聯(lián) ＞0.05～0.1 mV，胸導(dǎo)聯(lián) ＞0.15 ～0.3 mV，T 波低平 ＜同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10或雙向、倒置、QT間期延長(zhǎng)、房性早搏、室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯、右束支傳導(dǎo)阻滯;原有心電圖異常者以出現(xiàn)新的圖形異常入組;化療前和阿霉素/吡喃阿霉素累積劑量達(dá)到200 mg·m－2、400 mg·m－2行心臟超聲檢查，心臟超聲檢查采用 Siemens Sequioa 512超聲診斷系統(tǒng)，采用心尖四腔心切面單平面Simpson’s法測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)［1］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié)果

阿霉素/吡喃阿霉素累積劑量達(dá)到200 mg·m－2時(shí)心電圖異常變化發(fā)生率16.1%:A組25.0%，B組12.9%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);左室射血分?jǐn)?shù)＜90%者占23.2%:A 組24.0%，B 組22.6%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。阿霉素/吡喃阿霉素累積劑量達(dá)到 400 mg·m－2時(shí)心電圖異常變化發(fā)生率39.3%:A 組，52.0%，B 組29.0%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);左室射血分?jǐn)?shù) ＜90%者占51.8%:A組68.0%，B 組38.7%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。阿霉素/吡喃阿霉素累積劑量達(dá)到200 mg·m－2時(shí)左室射血分?jǐn)?shù):A 組 0.905 6 ±0.945 6，B 組0.919 7 ±0.840 4，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。阿霉素/吡喃阿霉素累積劑量達(dá)到400 mg·m－2時(shí)左室射血分?jǐn)?shù):A 組0.780 0 ±0.132 1，B 組 0.852 3 ±0.101 7 不同劑量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。阿霉素/吡喃阿霉素累積劑量達(dá)到400 mg·m－2時(shí)左室射血分?jǐn)?shù)低于阿霉素/吡喃阿霉素累積劑量達(dá)到200 mg·m－2時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

蒽環(huán)類藥物對(duì)心臟的損傷是不可逆的、進(jìn)展性，從而導(dǎo)致臨床明顯的心臟衰竭發(fā)生，最終導(dǎo)致患者嚴(yán)重不可逆的活動(dòng)能力的喪失，從而增加死亡率。文獻(xiàn)［2－3］報(bào)道阿霉素的心臟毒性要顯著高于其他蒽環(huán)類藥物。使用阿霉素可誘發(fā)脂質(zhì)過(guò)氧化，微粒體巰基氧化，使 Ca2+-ATP酶轉(zhuǎn)運(yùn)受阻，從而引起心臟毒性［4－5］。

蒽環(huán)類藥物引起的心臟毒性分急性、亞急性、慢性和遲發(fā)性4種，對(duì)臨床影響較大的主要是慢性心臟毒性，以充血性心力衰竭為主要臨床表現(xiàn)，可發(fā)生在蒽環(huán)類藥物治療數(shù)周或數(shù)年后，主要包括隱匿性心室功能障礙、充血性心力衰竭及心律失常。慢性、遲發(fā)性心臟毒性的發(fā)生與累積劑量高、靜脈給藥方式、心臟病史、高血壓及放療有關(guān)［6］。有研究［7］表明，劑量累積是心臟毒性發(fā)生的獨(dú)立高危因素。本研究從心電圖變化、左室射血分?jǐn)?shù)2個(gè)方面綜合評(píng)估阿霉素的心臟毒性，結(jié)果顯示，化療3周期后16.1%的患者出現(xiàn)心電圖異常，23.2%的患者左室射血分?jǐn)?shù)＜90%，當(dāng)蒽環(huán)類藥物累積劑量達(dá)到400 mg·m－2時(shí)，兩者分別為39.3%和51.8%，其中，有高血壓、心臟病史者下降更明顯，說(shuō)明隨著蒽環(huán)類藥物累積劑量的增加，心臟損害進(jìn)一步加重，心電圖異常、左室射血分?jǐn)?shù)下降人數(shù)更多，尤其是有高血壓、心臟病基礎(chǔ)者。

急性心臟毒性的發(fā)生并不是使用蒽環(huán)類藥物的禁忌證，也不預(yù)示慢性毒性的發(fā)生［8］。本組病例蒽環(huán)類藥物累積劑量達(dá)到200 mg·m－2時(shí)，2組左室射血分?jǐn)?shù)下降程度相近，但當(dāng)積劑量達(dá)到400 mg·m－2時(shí)有高血壓、心臟病史者左室射血分?jǐn)?shù)下降更為明顯。因此，在化療上使用有含阿霉素/吡喃阿霉素的化療方案時(shí)，要充分考慮患者的心臟病基礎(chǔ)和心臟功能，對(duì)于心電圖異常的病例，應(yīng)給予充分關(guān)注，密切隨訪，當(dāng)隨著化療劑量的增加而出現(xiàn)不可逆性的心電圖改變同時(shí)有左室射血分?jǐn)?shù)下降時(shí)，應(yīng)馬上降低劑量甚至停藥，并應(yīng)采取積極措施保護(hù)心肌，使用營(yíng)養(yǎng)心肌、穩(wěn)定心肌細(xì)胞的藥物。

［1］曾欣，舒先紅，何梅先，等.多普勒組織成像評(píng)價(jià)左室整體功能最佳部位的選擇［J］.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2002，18(2):105－107.

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