邱麗香

（中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)福州總醫(yī)院95臨床部胸心普外科，福建 莆田351100）

食管癌是常見(jiàn)的一種消化道惡性腫瘤，外科徹底手術(shù)切除是最有效的根治手段[1]。然而，食管癌患者被確診時(shí)絕大多數(shù)已經(jīng)進(jìn)入癌癥中晚期，全身營(yíng)養(yǎng)狀況不佳，組織愈合能力弱，加上手術(shù)后的高分解代謝，使患者易產(chǎn)生切口感染和吻合口瘺，因此術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持治療尤其重要。而食管癌術(shù)后患者早期使用經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，符合胃腸道的生理狀態(tài)、應(yīng)用十分方便、安全，可以很好地保護(hù)胃腸黏膜功能，調(diào)節(jié)機(jī)體的代謝，并明顯改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，改善預(yù)后[2]；但是食管癌術(shù)后患者常常出現(xiàn)胃腸道麻痹現(xiàn)象，特別是結(jié)腸和胃延遲蠕動(dòng)，限制了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的早期應(yīng)用。中藥大黃能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，并且對(duì)胃腸黏膜有很好的保護(hù)作用，可以有效緩解創(chuàng)傷引起的急性炎性反應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)傷、應(yīng)激后胃腸功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生[3]。因此，本研究通過(guò)對(duì)食管癌術(shù)后患者經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，應(yīng)用大黃進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持及護(hù)理，觀察患者術(shù)后早期胃腸功能恢復(fù)情況，以及胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生情況。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇我院胸外科 2011年9月—2013年8月收治的98例病理確診食管癌并行手術(shù)治療的患者為研究對(duì)象。所有患者術(shù)前均未行放療或化療、未行營(yíng)養(yǎng)支持。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將98例患者分為對(duì)照組50例和觀察組48例。兩組患者性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前血紅蛋白量等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組食管癌患者一般資料比較

2 方法

2.1 對(duì)照組 患者在手術(shù)后給予全腸外的營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充葡萄糖、脂肪、氮及熱量等。予加強(qiáng)抗感染治療護(hù)理、輸液護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，并注意保持各引流管通暢，防止污染，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效地咳嗽排痰、吸痰、霧化吸入等綜合護(hù)理措施，有效清除呼吸道分泌物，預(yù)防肺部感染。告知患者和陪護(hù)人員保護(hù)好營(yíng)養(yǎng)管及輸液導(dǎo)管，確保腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)正常進(jìn)行。同時(shí)，在臨床治療的過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)中心靜脈導(dǎo)管的檢查，避免發(fā)生移位、脫管、堵塞與感染等并發(fā)癥[4－5]。

2.2 觀察組 患者在對(duì)照組的常規(guī)治療基礎(chǔ)上，遵醫(yī)囑給予大黃鼻飼液腸內(nèi)治療。取大黃5 g，經(jīng)洗滌后浸泡于250 mL 100℃的沸水中,加蓋密閉,1 h后過(guò)濾、去渣，制成大黃鼻飼液，自然冷卻至 42℃。醫(yī)生根據(jù)術(shù)后情況予靜脈輸液，抗菌藥物及綜合對(duì)癥治療，并給予大黃鼻飼液。于術(shù)后6 h開(kāi)始，分次經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管鼻飼大黃鼻飼液，每次50 mL,每次間隔12 h，至患者腸鳴音恢復(fù)。術(shù)后48 h開(kāi)始，滴入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液1 000 mL，用輸注泵均勻輸入,一直持續(xù)到術(shù)后第8天，并逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食。每天的液體量、熱量及氮量不足部分均由腸外途徑予以補(bǔ)足。

2.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者腸鳴音開(kāi)始出現(xiàn)時(shí)間、術(shù)后排氣及排便時(shí)間，及術(shù)后腹脹、術(shù)后8 d食管瘺、胃食管反流及腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生情況。以腸鳴音、排氣及排便時(shí)間，做為評(píng)價(jià)胃腸道早期恢復(fù)速度指標(biāo)，以術(shù)后是否發(fā)生腹脹做為評(píng)價(jià)胃腸道早期恢復(fù)是否良好的指標(biāo)；以觀察發(fā)生術(shù)后8 d食管瘺、胃食管反流及腸粘連的發(fā)生情況，做為評(píng)價(jià)胃腸道并發(fā)癥的指標(biāo)。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組早期胃腸功能恢復(fù)情況的比較 兩組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表 2。

表2 兩組食管癌患者胃腸道早期恢復(fù)指標(biāo)結(jié)果比較

3.2 兩組患者術(shù)后胃腸道并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組腹脹、食管瘺的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組無(wú)出現(xiàn)胃食管反流和術(shù)后腸粘連現(xiàn)象，明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.001），見(jiàn)表 3。

表3 術(shù)后8 d兩組食管癌患者術(shù)后胃腸道并發(fā)癥情況比較（例，%）

4 討論

大黃是中醫(yī)傳統(tǒng)的瀉劑之一，大黃具有瀉熱通便、攻積導(dǎo)滯、利膽退黃、活血祛淤的作用，主要有效成份是番瀉甙以及蒽醌類衍生物，蒽醌類衍生物蒽甙在大腸內(nèi)被細(xì)菌水解出甙元及大黃酸蒽酮等。研究者認(rèn)為，番瀉苷水解后生成大黃酸蒽酮,有以下藥理作用:具有膽堿樣作用，可興奮腸道平滑肌上的M受體，使腸蠕動(dòng)增加；抑制腸細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶，阻礙Na+轉(zhuǎn)運(yùn)吸收，使腸內(nèi)滲透壓增高，保留大量水份，促進(jìn)腸蠕動(dòng)而排便[4]。此外，部分蒽甙自小腸吸收后，經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化為甙元，再刺激盆經(jīng)叢，增加大腸蠕動(dòng)致瀉[4]。研究者[5]認(rèn)為，大黃素可濃度依賴性地阻斷延遲整流型鉀通道及抑制快速激活型鉀電流，而增強(qiáng)結(jié)腸平滑肌細(xì)胞電興奮性，增強(qiáng)大腸的蠕動(dòng)。所以大黃的瀉下作用的特點(diǎn)是增強(qiáng)大腸的蠕動(dòng)，引起瀉下作用的同時(shí)并不影響小腸對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收。生大黃還可以通過(guò)改變血清胃腸肽的水平而起到促進(jìn)胃腸動(dòng)力恢復(fù)的作用[6]。陳德昌等[7]研究還表明，大黃對(duì)胃腸功能衰竭也同樣有治療作用，能抑制腸道細(xì)菌移位和內(nèi)毒素吸收，并可提高內(nèi)毒素休克大鼠腸跨膜電位和胃腸道平滑肌興奮性，從而有效緩解中毒性腸麻痹。除瀉下作用外，大黃對(duì)大腸桿菌、痢疾桿菌、金黃色葡萄球菌均有抑制作用，并且還具有抗炎活性[8]；此外，大黃清除氧自由基，能夠改善微循環(huán)，促進(jìn)毒素的排泄。因此大黃能促進(jìn)創(chuàng)傷、應(yīng)激后腸功能的恢復(fù)，合理應(yīng)用還可以保護(hù)腸屏障功能、減輕患者急性炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，觀察組使用大黃早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，既可促進(jìn)胃腸功能盡快恢復(fù)，而且可以減輕炎癥反應(yīng)，減少胃腸道并發(fā)癥，有助于早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的順利實(shí)施。

[1]Enzinger P C,Mayer R J.Esophageal Cancer[J].N Engl J Med,2003,349(23):2241-2252.

[2]Braga M,Gianotti L,Gentilini O,et al.Early Postoperative Enteral Nutrition Improves Gut Oxygenation and Reduces Costs Compared with Total Parentertd Nutrition[J].Crit Care Med,2001,29(2):242-248.

[3]賴 群,李 君,張 寧,等.大黃、枳實(shí)聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)食管癌術(shù)后早期急性炎癥反應(yīng)及胃腸動(dòng)力的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2011,12(14):990-991.

[4]李永渝.藿香、大黃等中藥影響胃腸運(yùn)動(dòng)功能的機(jī)制探討[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,1997(3)：187-190.

[5]李世英,歐陽(yáng)守.大黃素對(duì)大鼠近端結(jié)腸平滑肌細(xì)胞電壓依賴性鉀通道的影響[J].藥學(xué)學(xué)報(bào),2005,40(9):804-809.

[6]劉龍飛,肖 帥,龍建武,等.生大黃對(duì)SAP患者血胃動(dòng)素和血管活性腸肽影響的研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2013,23(13):84-87.

[7]陳德昌,景炳文,楊廷東,等.大黃對(duì)胃腸動(dòng)力學(xué)影響的基礎(chǔ)和臨床研究[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),1997,9(7)：411-413.

[8]Chang C H,Lin C C,Yang J J,et al.Anti-inflammatory Effects of Emodin from Ventilago Leiocarpa[J].A m J Chin Med,1996,24(2):139-142.