楊 惠

云南省臨滄市云縣人民醫(yī)院功能科，云南臨滄 675800

腹部閉合性損傷患者常伴有其它部位的損傷，所以部分患者的體征可能被掩蓋，從而忽略了腹部閉合性損傷的診斷。腹部閉合傷最主要的臨床表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛和惡心，若有此臨床表現(xiàn)則要反復觀察，妥善處理以免延誤病情。診斷最重要的是如何確定是否有臟器損傷、哪類臟器損傷和損傷程度[1]。隨著我國的工業(yè)化發(fā)展，由交通事故及墮樓事故導致的腹部閉合性損傷已成為主要的致傷原因。超聲診斷利用超聲的散射、反射和多普勒效應等特性，圖像經(jīng)過處理后，再根據(jù)病變部位的聲像圖特點與健康人體的聲像圖作對比作出診斷。目前超聲醫(yī)學不僅用于診斷還可用于疾病的治療，本文主要介紹超聲診斷在腹部閉合損傷的應用價值，旨在為臨床診斷提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年8月—2013年12月收治的腹部閉合性損傷患者87例進行回顧性分析。其中男性63例，女性24例；年齡分布 7～62 歲，平均年齡（38.52±5.84）歲；受傷時間 15 min～48 h。大部分患者有創(chuàng)傷史。致傷原因為交通事故47例；高空墮落12例，擠壓傷16例，打架斗毆有8例，其它4例，共合計87例。

1.2 主要臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為休克的有6例，腹痛的62例；腹痛且有惡心有21例；腹痛且有腹脹有7例，骨折19例，腸鳴音減弱出現(xiàn)16例，嘔吐有3例，血尿4例，部分患者出現(xiàn)血壓下降、呼吸困難，患者的臨床表現(xiàn)復雜多變。

1.3 儀器設備

阿洛卡3500彩色多普勒超聲診斷儀，飛利浦HD6彩色超聲診斷儀，GE公司logE9彩色超聲診斷儀，探頭頻率為3.5MHz。

1.4 診斷方法

外傷嚴重的患者由于可能有嚴重骨折，故切勿輕易移動，宜行床旁超聲檢查?；颊呷∑脚P位或側(cè)臥位，疑似空腔臟器損傷患者必要時可以采取半臥位，采用彩色超聲診斷儀（探頭頻率3.5MHz），按一定順序?qū)颊吒共窟M行縱面、橫面和多切面掃查，尤其要對受傷部位進行仔細檢查。主要觀察臟器結(jié)構和間隙是否有異常病變，是否存在腹腔積液，臟器是否隨呼吸動度一致，然后記錄回聲是否均勻，有無異常回聲等數(shù)據(jù)。癥狀輕微者，也必須經(jīng)過超聲檢查篩出有無腹腔閉合性損傷，部分患者需加做CT檢驗，以上檢出的87例患者均經(jīng)手術確診。

1.5 超聲圖像診斷標準

脾損傷：脾挫傷包膜完整但深處實質(zhì)區(qū)可見不規(guī)則的低無回聲區(qū)；包膜下有血腫可見月牙形或者不規(guī)則的無回聲區(qū)域；脾破裂時包膜回聲中斷，可見不規(guī)則低無回聲延續(xù)至脾實質(zhì)內(nèi)，脾周圍或腹腔有積液。

肝損傷：肝真性破裂時，包膜與肝實質(zhì)均破裂，類似于脾的真性破裂，肝周圍腹腔有積液；肝實質(zhì)挫傷可見不規(guī)則雜亂的回聲區(qū)，隨時間推移，回聲區(qū)逐漸消失；肝包膜血腫，包膜完整但類似與脾包膜血腫那樣有月牙形或不規(guī)則的回聲區(qū)域。

肝脾聯(lián)合傷：同時出現(xiàn)上述情況。

腎損傷：腎包膜的回聲不完整和分布不均，有時表現(xiàn)得腎增大；腎的周圍出現(xiàn)有輪廓的低回聲區(qū)或者是無回聲區(qū)；大部分患者出現(xiàn)血尿。

小腸損傷：小腸擴張分布且見腹部有異常的回聲；受傷部位的小腸收縮，腸壁增厚；小腸內(nèi)有不規(guī)則的暗液區(qū)；肝脾腸之間有積液、積氣。

胰腺損傷：胰腺所處的位置較深，受傷的概率比較低，而且收到胃腸道的保護。若胰腺受傷，胰腺回聲不均，胰液外滲周圍可見不規(guī)則低無回聲。

表1 診斷結(jié)果對照表

2 結(jié)果

經(jīng)過手術結(jié)果的驗證，87例患者中，有脾損傷共有43例，肝損傷有30例，脾肝聯(lián)合傷有2例，腎損傷有5例，小腸損傷有4例；膀胱破裂有1例，胰腺損傷有2例。

超聲診斷中，診斷出脾損傷40例，漏診3例；肝損傷29例，漏診1例；腎損傷5例；小腸損傷2例，漏診2例；膀胱破裂0例，漏診1例；胰腺損傷0例，漏診1例，誤診為胰腺瘤1例；脾肝聯(lián)合傷0例，誤診為單肝或單脾損傷2例，合計漏診8例，誤診3例。

結(jié)果如表所示，超聲診斷腹部閉合性損傷的正確率高達87.35%、漏診率達9.19%；誤診率3.45%。見表1。

3 討論

超聲聲像圖正確診斷出74例，正確率達87.35%；漏診8例，漏診率為9.19%；誤診3例誤診率3.45%。利用超聲診斷腹部閉合性損傷正確率較高，具有一定的診斷價值。但由于存在醫(yī)師個人的主觀因素及聲像圖復雜多變的客觀因素，超聲診斷未能100%符合，所以必要時臨床醫(yī)生應給予及時反復的超聲復查，同時可結(jié)合其它影像方法助診，以提高診斷符合率。腹部閉合性損傷的死亡率高達20%～30%，主要死亡原因是失血性休克和感染性休克導致的多器官功能衰竭[2]。所以及時診斷、及時治療顯得尤為重要。

另外由于超聲對氣體的穿透能力差，幾乎有99%的超聲波可被氣體折返，故超聲對空腔臟器的閉合性損傷診斷有一定困難，如小腸和胃。本研究中，小腸損傷有4例，超聲漏診了2例，正確率只有50%。雖然樣本個數(shù)不夠大，不具有明顯的說服力，但在一定程度上反映了超聲診斷空腔臟器損傷的困難性。有大量的研究[3-4]表明，超聲引導下腹腔穿刺術能夠準確幫助診斷腹部閉合性損傷，尤其是空腔臟器損傷，準確率可以達到90%左右，而且創(chuàng)傷小，痛苦少。

肝脾聯(lián)合傷誤診兩例，可能由于醫(yī)護人員沒有仔細查找患者受傷部位或經(jīng)驗不足，導致另一側(cè)臟器被漏診，因而要加強培訓醫(yī)護人員的耐性及超聲診斷的操作規(guī)程，防止類似個案再次發(fā)生。

目前腹部閉合性損傷難以診斷的原因主要是骨折、胸、腦外傷的癥狀與其相似，易掩蓋病情，另外一些輕微的腹部閉合性損傷往往被患者和醫(yī)生所忽視。有文獻[5]表明基層醫(yī)院延誤診斷腹部閉合性損傷的概率較高，因為基層醫(yī)院的工作人員經(jīng)驗尚淺，醫(yī)療設備相對落后。所以加強醫(yī)護人員的專業(yè)技能訓練，提高基層醫(yī)院的醫(yī)療設備配置是必要的。

腹部閉合性損傷的診斷方法有很多，有X線檢查、超聲檢查、核磁共振、CT、胃鏡等等。有數(shù)據(jù)分析，B超診斷正確率可達90%以上，而CT的診斷正確率只有50%。X線檢查是臨床上作為輔助檢查的手段之一，X線檢查分為攝片和透視兩種，醫(yī)院常用的是攝片手段，可客觀記錄且長期保存。核磁共振成像技術是相對安全、準確的診斷方法，但相應地檢查費用較高。至于胃鏡檢查，在檢查前需對患者進行麻醉，且耗時長，對于急癥患者來說，基本可不考慮。由于超聲診斷的性價比較高，目前在此領域研究最多、應用最廣泛的依然是超聲診斷。

隨著超聲醫(yī)學的不斷發(fā)展，超聲應用越來越廣泛，除了用于腹部、淺表淋巴結(jié)、小器官、心臟、血管、胎兒、神經(jīng)、骨骼肌肉等檢查外，介入性超聲診療也在臨床中得到大量應用，相信在今后的發(fā)展中，超聲診斷腹部閉合性損傷的應用前景會更加廣闊。

[1]潘光華,葛體池,鄭旭東.腹部閉合性損傷178例診治分析[J].重慶醫(yī)學,2006（22）:2082-2083.

[2]李忠義.126例腹部閉合性損傷臨床分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2010（35）:68-69.

[3]孫運峰,譚越平,張磊,等.腹腔穿刺術在腹部閉合性損傷中的應用價值[J].基層醫(yī)學論壇,2013（23）:3120-3121.

[4]王敬華.腹腔穿刺術在腹部閉合性損傷中的應用[J].中外醫(yī)療,2014（3）:30-31.

[5]趙高倫.基層醫(yī)院延誤診治腹部閉合性損傷的相關原因及對策[J].求醫(yī)問藥，2013（8）：170-171.