劉亞娟

云南省德宏州第二人民醫(yī)院，云南德宏 678400

甲狀腺手術是臨床醫(yī)學中較常使用的一種手術方法，因為人體喉部生理結構較為復雜，手術操作難度較高，故而術中常有喉返神經(jīng)損傷的案例發(fā)生。據(jù)有關資料統(tǒng)計，喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率約為9%。在進行甲狀腺手術時，一旦發(fā)生喉返神經(jīng)損傷，則會導致患者喉部受損，發(fā)音嘶啞，反應強烈者臨床甚至會出現(xiàn)呼吸困難或者窒息癥狀，給患者生命健康造成嚴重的威脅。為了保證甲狀腺手術質(zhì)量，降低喉返神經(jīng)損傷率，本文對在我院行甲狀腺手術患者于術中給予喉返神經(jīng)探查術，選取我院2012年3月—2014年3月收治的甲狀腺手術患者78例，回顧性分析其臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年3月—2014年3月收治的甲狀腺手術患者 78例，其中男性 45例，女性 33例；年齡 20～78歲，平均年齡(38.41±8.42)歲。上述患者入院前均行常規(guī)檢查，結果顯示其中46例罹患結節(jié)性甲狀腺腫，20例罹患單純性甲狀腺腫瘤，10例為甲狀腺乳頭狀癌，2例為甲狀腺功能亢進。以行甲狀腺手術過程中是否應用喉返神經(jīng)探查術為分組標準，將所有患者分為對照組和研究組，每組39例。兩組患者在性別、年齡等方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

①術前檢查：對所有行甲狀腺手術治療的患者進行常規(guī)檢查。檢查方案：應用頸部動脈彩超和喉鏡對患者聲帶部位進行檢查，觀察患者聲帶運動功能是否正常并做好記錄。針對病情已經(jīng)出現(xiàn)急劇惡化趨勢的患者應用CT機予以檢查，同樣，對于淋巴結腫大患者同行CT檢查。如若檢查過程中，發(fā)現(xiàn)有患者存在甲狀腺功能亢進癥狀，則應當推延其外科手術期，給予復方碘溶液予以口服2周。術后給予密切觀察，必要時還需行喉鏡復查。

②手術方法：研究組全部采用氣管插管全身麻醉；對照組全部采用氣管插管全身麻醉。研究組：充分暴露甲狀腺腺葉位置，沿著氣管予以平行分析處理，分離成功后挑起筋膜，手術刀切開延至甲狀腺組織表面。應有手術鉗對甲狀腺下動脈行分離處理，繼續(xù)下行直至到達甲狀腺組織下部，仔細分離開其疏松組織部分。然后行喉返神經(jīng)探查術，于喉返神經(jīng)顯露出部分后，以此為中軸分離兩邊機體組織，延伸至術野區(qū)可發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)入喉為止。以喉返神經(jīng)于喉返神經(jīng)完全分離為標準，沿著氣管表面施以甲狀腺組織切除手術。對照組：以保護喉返神經(jīng)為原則進行手術治療。充分暴露術野，于甲狀腺下動脈與腺體結扎部位邊緣切斷甲狀腺動脈。行甲狀腺葉切除術則保留甲狀腺被膜，行甲狀腺次全切除術，則保留腺背側(cè)組織。針對病灶區(qū)范圍較窄患者，術中切片結果證實其為良性，則部分切除即可。兩組患者施行手術方法的一般自資料見表1。

表1 兩組患者各類手術應用情況

1.3 喉返神經(jīng)損傷判斷標準

以患者術后聲音是否嘶啞及臨床喉鏡檢查報告為判斷依據(jù)。①暫時性損傷：患者行手術治療后3個月，恢復狀況良好，且喉鏡檢查聲帶運動正常；永久性損傷：患者行手術治療后3個月，發(fā)聲狀況堪憂，未能恢復，經(jīng)復診檢查發(fā)現(xiàn)其聲帶運動存在異常。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有資料均采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用 t檢驗；計數(shù)資料采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組喉返神經(jīng)損傷率比較

通過在兩組患者甲狀腺手術中行喉返神經(jīng)探查術和未行喉返神經(jīng)探查術進行治療后，研究組喉返神經(jīng)損傷2例，損傷率5.1%(2/39)；對照組喉返神經(jīng)損傷10例，損傷率 25.6%(10/39)；兩組喉返神經(jīng)損傷率比較，研究組明顯低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，χ2=6.303)。

2.2 兩組術后3個月喉返神經(jīng)損傷恢復情況比較

通過對兩組患者均于術后3個月進行回訪，觀察患者發(fā)聲情況，再次行喉鏡檢查，比較兩組患者喉返神經(jīng)損傷恢復情況。檢查結果如下：①研究組：2例喉返神經(jīng)損傷患者術后3個月后均恢復正常，無永久性損傷病例；②對照組：術后3個月，10例喉返神經(jīng)損傷患者中，暫時性損傷6例，永久性損傷4例，永久損傷率40%，明顯高于對照組研究組，組間差異(P＜0.05)。

3 討論

甲狀腺手術中是否行常規(guī)喉返神經(jīng)探查術在臨床研究中一直飽受爭議。相關文獻報道中，354例甲狀腺手術患者中，行常規(guī)喉返神經(jīng)探查術的患者128例，損傷率為3.1%；另外126例未行常規(guī)喉返神經(jīng)探查術的患者，術后喉返神經(jīng)損傷率為14.7%，由此表明術中行常規(guī)喉返神經(jīng)探查術不會增加醫(yī)源性喉返神經(jīng)損傷率，與本文研究結果相一致[1]。有很多學者認為對于甲狀腺體積較小且行切除術時無需行常規(guī)喉返神經(jīng)探查術，但也有很多學者認為在大多數(shù)情況下行常規(guī)喉返神經(jīng)探查術有助于降低喉返神經(jīng)損傷率，避免喉返神經(jīng)永久性損傷，從而提高手術治療效果?？傊R床對于是否在甲狀腺手術中行喉返神經(jīng)探查術仍存在存在不同觀點，對于這一情況，還需結合甲狀腺手術患者的實際情況，根據(jù)患者病情狀況、甲狀腺功能、甲狀腺體積大小等進行來判斷是否需要行喉返神經(jīng)探查術，只有這樣才能最大限度的降低甲狀腺手術中喉返神經(jīng)的損傷率。

甲狀腺手術中行常規(guī)喉返神經(jīng)探查術是在20世紀40年代末提出的，自從提出以來一直飽受爭議。臨床對不常規(guī)性喉返神經(jīng)探查術的患者，制定了保護喉返神經(jīng)的相關措施及存在的缺陷。具體內(nèi)容包括：①在甲狀腺手術中盡量遠離甲狀腺，并結扎甲狀腺下動脈。由于結扎部位鄰近頸部動脈且位置較深，在甲狀腺體積較大時，就會增加手術操作難度，仍存在損傷喉返神經(jīng)的可能性。②甲狀腺假被膜內(nèi)采用鉗夾法行甲狀腺部分切除術或甲狀腺全切除術。這一措施雖然能夠起到一定的保護作用，但是仍會發(fā)生喉返神經(jīng)損傷，主要是因為手術操作精確度不高，或沒有考慮喉返神經(jīng)解剖變異等情況。喉返神經(jīng)時常會在喉外分為2個或2個以上的分支，其結構存在較大差異，而且還存在其他神經(jīng)與喉返神經(jīng)經(jīng)穿入甲狀腺體內(nèi)，在病理情況下，增大的甲狀腺體或鄰近組織受壓導致喉返神經(jīng)位置發(fā)生變化，這樣在行上述方法時就難以起到保護喉返神經(jīng)的效果[2]。本文研究中，對照組患者術后聲音嘶啞大多是由此引起的。相關報道中，甲狀腺手術中行常規(guī)喉返神經(jīng)探查術與不行常規(guī)喉返神經(jīng)探查術造成喉返神經(jīng)永久性損傷的發(fā)生率分別為2.3%和7.4%[3]。由此說明，在甲狀腺手術中行常規(guī)喉返神經(jīng)探查術，在顯露喉返神經(jīng)的情況下切除甲狀腺體的安全性較高，與本文研究結果相一致。因此，筆者認為于甲狀腺手術中應用喉返神經(jīng)探查術，可降低患者術中喉部損傷的發(fā)生率，也是提升甲狀腺手術預后效果的可靠保證。

在甲狀腺手術中行常規(guī)喉返神經(jīng)探查術治療時，對于預防喉返神經(jīng)損傷需注意以下幾點：①手術醫(yī)師要保持高度的警惕感和良好的心態(tài)，要抱著對作為一名醫(yī)生的使命感和責任感，在手術操作過程中要做到動作輕柔、精確，避免粗暴操作造成喉返神經(jīng)損傷，克服手術盲目性，即避免盲目鉗夾止血和盲目樂觀的心態(tài)。②手術醫(yī)師要具有豐富的臨床手術經(jīng)驗和成熟的操作理念，了解和熟悉喉返神經(jīng)解剖關系，尤其對喉返神經(jīng)解剖變異要有充分的認識，術中，不僅要注意對喉返神經(jīng)主干的保護，也要加強對喉返神經(jīng)分支的保護，確保手術圓滿完成，保證手術質(zhì)量和安全性。③術前，要選擇適合的手術方式和麻醉方式，對不利于行喉返神經(jīng)探查術的患者，應給予全身麻醉。術中正確處理小切口與手術顯露間的關系，若存在氣管-食管溝組織滲血，嚴禁使用高頻電凝止血刀止血，避免熱傳導造成喉返神經(jīng)出現(xiàn)不同程度的損傷。

本文研究結果顯示，研究組行常規(guī)喉返神經(jīng)探查術治療，對照組未于術中應用喉返神經(jīng)探查術。結果顯示，觀察組未出現(xiàn)喉返神經(jīng)永久性損傷病例，對照組有4例喉返神經(jīng)永久性損傷，占40.00%。由此可見，于甲狀腺手術中應用常規(guī)喉返神經(jīng)探查術治療，不僅安全、有效，而且能夠有效減少喉返神經(jīng)永久性損傷，提高臨床治療效果，改善患者生命質(zhì)量。

綜上所述，在甲狀腺手術中行常規(guī)喉返神經(jīng)探查術有助于減少不良反應及喉返神經(jīng)損傷率，避免永久性損傷，提高手術質(zhì)量和安全性，不失為提高甲狀腺手術治療效果的理想方法，值得臨床大力推廣及應用。

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