王 勇

沈陽醫(yī)學(xué)院附屬二院，遼寧沈陽 110000

我國是個肝炎大國，由于肝硬化引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB）日益增加，患者由于反復(fù)的出血、腹水產(chǎn)生造成蛋白丟失和肝功能下降等原因，使患者發(fā)生感染和再出血的幾率增加[1]。根據(jù)以往的報道，肝硬化合并食管胃底靜脈曲張繼發(fā)破裂出血的患者院內(nèi)感染的發(fā)生率為20.0%，患者發(fā)生再次出血的幾率為26.68%，死亡率達到了10.67%[2]。醫(yī)院內(nèi)感染是造成肝硬化患者死亡的重要原因，因此如何預(yù)防肝硬化合并胃底食管靜脈曲張的患者首次破裂出血和再次出血，成為了近年來研究的重點。預(yù)防性的使用抗生素一定程度上有助于減少靜脈破裂出血的可能，并且可以減少患者感染的和再次出血的幾率，從而大大提高患者存活率[3]。對我院2012年11月—2013年5月共收治肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者120例預(yù)防性應(yīng)用抗生素的對照試驗研究，對其進行預(yù)防院內(nèi)感染和再次出血的效果進行討論，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年11月—2013年5月收治肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者120例，其中男67例，女53例，年齡 43～61 歲，平均（49±3.6）歲,病程 7～11 年。將患者隨機平均分為實驗組和對照組，每組60例。經(jīng)統(tǒng)計兩組之間患者性別、病程、出血次數(shù)等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），資料具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者的臨床資料構(gòu)成

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

患者需符合肝硬化合并胃底食管靜脈曲張破裂出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生嘔血、黑便同時伴OB檢查陽性的患者或者在出血48 h行內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)胃底食管曲張靜脈活動性出血，或可見血栓栓塞自行凝固點；患者出血前2周內(nèi)未接受過任何抗菌藥物的治療；患者收治入院前無呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等感染，患者自愿同意參加該病例對照研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):患者不符合肝硬化合并胃底食管靜脈曲張破裂出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；入院前有感染癥狀或無感染癥狀但接受抗菌藥物的預(yù)防性治療者；患者入院后未接受完整治療內(nèi)死亡者；內(nèi)科保守治療無效需急轉(zhuǎn)手術(shù)治療者；在嚴(yán)重的意識障礙、肝性腦病等；或不能堅持配合本次研究完成者。

1.3 方法

兩組患者均常規(guī)治療。觀察組患者采用輸液、輸血、吸氧等常規(guī)治療，同時給予定量的能量供給從而改善身體狀況，針對出血的患者應(yīng)用止血劑（生長抑素和垂體后葉素等）、三腔二囊管壓迫或內(nèi)鏡套扎止血治療，保肝藥物的支持治療等。實驗組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上預(yù)防性的應(yīng)用抗生素治療（哌拉西林或環(huán)丙沙星），哌拉西林5.0～9.0g/d，每日分兩次靜滴或環(huán)丙沙星0.5g/d，每日分兩次靜滴，3 d為1個療程。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的幾率，對發(fā)生感染的患者進行藥物敏感試驗從而確定感染菌群的種類，醫(yī)院內(nèi)感染以入院兩周后為標(biāo)準(zhǔn)。檢測患者治療前和治療后血清膽紅素含量和血氨含量，患者發(fā)生再次出血的次數(shù)、平均住院時間和死亡率等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

收集患者相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)，用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)，應(yīng)用兩獨立樣本t檢驗進行研究，計數(shù)資料應(yīng)用兩獨立樣本的χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)a=0.05，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 兩組患者發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的幾率及感染類型

實驗組患者發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染7例，感染率為11.67%；對照組患者發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染23例，感染率為38.33%，兩組比較其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）,詳見表2。

表2 兩組患者的醫(yī)院內(nèi)感染分類和構(gòu)成比

2.2 病原菌培養(yǎng)

實驗組患者發(fā)生7例醫(yī)院內(nèi)感染，其中6例病原菌培養(yǎng)為陽性結(jié)果，合計檢出病原菌共10株，其中有革蘭陽性菌4株、革蘭陰性菌5株、真菌感染1株；對照組患者發(fā)生23例醫(yī)院內(nèi)感染，其中21例病原菌培養(yǎng)為陽性結(jié)果，合計檢出病原菌共17株，其中革蘭陽性菌7株、革蘭陰性菌8株、真菌1株；經(jīng)統(tǒng)計學(xué)計算，兩組患者之間的菌群培養(yǎng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 再次出血率及平均住院時間

實驗組的患者平均住院時間為(15.6±3.6)d，對照組為(21.1±4.1)d，兩組相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001，t=7.8082）；死亡病例實驗組有4例，對照組5例，均由于嚴(yán)重的肝性腦病或其他系統(tǒng)感染死亡，組間比較無顯著性差異（P＞0.05）；實驗組再出血率顯著低于對照組（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者再出血率及死亡率比較[n(%)]

3 討論

我國是個肝炎大國，肝炎的感染率達到了15.1%，南方血吸蟲的感染率仍有一定水平，同時由于生活習(xí)慣的改變，飲酒增加引起的脂肪肝增加，造成我國肝硬化的發(fā)生率居高不下[4]。肝硬化是常見的一種慢性肝病，是由于各種原因的損傷造成肝臟組織進行性的纖維性病變。大約有60%～70%的患者由于門脈的高壓造成門脈系統(tǒng)高壓，從而引起食管胃底靜脈曲張，極易破裂出血，搶救不及時容易造成患者死亡。肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者容易發(fā)生感染[5-6]，主要由于以下幾個原因：①肝硬化由于小葉結(jié)構(gòu)的破壞和血管結(jié)構(gòu)的紊亂，造成患者的肝內(nèi)動靜脈循環(huán)的阻塞，從而導(dǎo)致門靜脈壓力增高，進一步造成腸道血液回流受阻而導(dǎo)致腸壁的防御力下降，通透性增加，為細菌穿過腸壁至循環(huán)系統(tǒng)或進入腹腔提供了條件。同時腸道內(nèi)的菌群可以上移進入門脈系統(tǒng)，從而能夠跨越肝臟的吞噬和過濾作用而進入體循環(huán)中，造成自發(fā)性腹膜炎和菌血癥[7]。②患者由于反復(fù)的出血和腹水形成，造成體內(nèi)大量免疫蛋白和細胞因子的丟失，從而導(dǎo)致免疫系統(tǒng)功能急劇降低，白細胞黏附能力和分泌能力下降，巨噬細胞的吞噬功能受損也均降低了患者抵抗細菌侵襲的能力[8-9]。③肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血后，血液使腸道內(nèi)的pH值改變，從而進一步破壞了腸道內(nèi)的微生物平衡，造成腸道菌群的過度生長、菌群移位和菌群失調(diào)，加上患者在進行診治的過程中常需要侵入性操作，如三腔二囊管插管、內(nèi)鏡檢查、內(nèi)鏡下套扎治療等，可以使患者消化道黏膜屏障產(chǎn)生不同程度的損傷，易感性增加造成醫(yī)院內(nèi)感染。

本次病例對照研究選取了我院收治肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者120例,進行預(yù)防性應(yīng)用抗生素，觀察討論各項結(jié)果，取得了滿意的療效。其中預(yù)防性應(yīng)用抗生素組的患者醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生率為11.67%,明顯低于對照組患者（38.33%）。表明食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者通過預(yù)防性的應(yīng)用抗生素可以明顯降低醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生率，這與國內(nèi)外的文獻報道一致，因此我們認為肝硬化合并食管胃底靜脈曲張的患者早期應(yīng)用抗生素預(yù)防食管靜脈破裂出血的方式是合理的,可以大大減少醫(yī)院感染發(fā)生率[10]。同時我們還發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性應(yīng)用抗生素組的患者發(fā)生再出血的幾率明顯低于對照組，并且再出血患者多為發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的病例。這可能是由于患者發(fā)生自發(fā)性腹膜炎后，其腹水產(chǎn)生明顯增加，腹壓的持續(xù)上升導(dǎo)致門脈壓力繼續(xù)增高；同時蛋白的大量丟失造成凝血功能下降和食管胃底的自愈能力下降有關(guān)。

本次研究表明，預(yù)防性應(yīng)用抗生素組的患者其住院時間平均為（15.6±3.6）d，較對照組（21.1±4.1）d 明顯縮短，這說明了抗生素的應(yīng)用不僅可以減少感染發(fā)生幾率，同時避免了患者身體損傷，大大的縮短了患者的恢復(fù)時間。國內(nèi)一些研究表明預(yù)防性應(yīng)用抗生素不影響患者死亡率，本次研究中同樣證實了該觀點，兩組患者死亡率之間差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。預(yù)防性應(yīng)用抗生素雖然不能直接降低病人死亡率，但患者死亡原因均與再次出血和感染相關(guān)，因此降低感染和再次出血的發(fā)生可以一定程度上為患者的恢復(fù)帶來積極作用，在預(yù)后生活質(zhì)量和遠期生存率上會有積極的影響。

綜上所述，對肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者預(yù)防性的應(yīng)用抗生素，不但可以降低患者的感染率，同時可以降低再次出血的可能，為患者的恢復(fù)提供有力條件，改善患者生存質(zhì)量，值得向各級醫(yī)院推廣。

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