盧永鋒，王 煜，郭乾乾，趙統(tǒng)秀

(1．甘肅中醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州730000; 2．甘肅省中醫(yī)院王自立名中醫(yī)工作室，甘肅 蘭州730020)

王自立教授系甘肅省中醫(yī)院首席主任醫(yī)師、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)(師承)專業(yè)博士研究生導(dǎo)師、甘肅省名中醫(yī)、甘肅省中醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、敦煌市中醫(yī)醫(yī)院名譽(yù)院長(zhǎng)。他自1991 年11 月起連續(xù)5 次擔(dān)任全國(guó)名老中醫(yī)師承指導(dǎo)老師，獲中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)首屆中醫(yī)藥傳承特別貢獻(xiàn)獎(jiǎng)。王教授從醫(yī)60 余年，勤求古訓(xùn)，博采眾方，對(duì)經(jīng)方的運(yùn)用有獨(dú)到之處。桂枝加龍骨牡蠣湯出自張仲景《金匱要略》，該方由桂枝湯加龍骨、牡蠣各3 兩組成，有調(diào)和陰陽(yáng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、潛陽(yáng)固陰的功效。王自立教授臨床常用該方加減治療汗證、心悸、皮膚病及精神方面的疾病，療效顯著?，F(xiàn)將王師運(yùn)用此方的經(jīng)驗(yàn)、驗(yàn)案介紹如下。

1 病案舉例

1．1 自 汗

患者，女，71 歲，2013 年6 月21 日初診。主訴:汗多6 個(gè)月余?，F(xiàn)癥:汗出甚，白天略動(dòng)即大汗淋漓，晚上睡覺(jué)汗出濕被，舌淡紅、體胖，苔薄，脈沉緩，納眠可，大便不成形。西醫(yī)診斷:植物神經(jīng)功能紊亂。中醫(yī)診斷:自汗，證屬氣陰兩虛、衛(wèi)陽(yáng)不固。給予桂枝加龍骨牡蠣湯加味，處方:桂枝10 g，白芍10 g，制附片10 g(先煎30 min)，甘草10 g，生龍骨、牡蠣各30 g(先煎30 min)，黃芪15 g，炒麥芽15 g，大棗6 枚，生姜3 片。14 劑，1 d 1 劑，水煎服。7 月4 日，復(fù)診，自述出汗明顯減少，唯大便仍不成形，在原方的基礎(chǔ)上將生姜加至5 片。10 劑后，家人代述，患者汗出基本正常。

按 自汗、盜汗是指由于陰陽(yáng)失調(diào)，腠理不固而致汗液外泄失常的病癥［1］。《素問(wèn)》言:“陽(yáng)加于陰為之汗?！敝赋鲎院沟牟C(jī)屬陰陽(yáng)失調(diào)，腠理開(kāi)合失常，營(yíng)衛(wèi)失和。王老常說(shuō):“桂枝湯為天下第一方，其作用就是調(diào)理陰陽(yáng)?！薄端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云:“治病必求于本……本于陰陽(yáng)?！惫手委熀棺C用桂枝湯調(diào)理陰陽(yáng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，加龍骨、牡蠣，潛陽(yáng)斂汗，作為治療汗證的基礎(chǔ)方。臨床上自汗以虛證居多，常合并氣血、陰陽(yáng)的虛損，根據(jù)虛損的情況加減變化。氣虛者，加黃芪、白術(shù);血虛者，加當(dāng)歸;陰虛者，加五味子、麥冬;陽(yáng)虛者，加制附片。標(biāo)本兼治，治療多種汗證療效顯著。

1．2 脫 發(fā)

患者，女，41 歲，2013 年6 月21 日初診。主訴:頭發(fā)易脫落3 個(gè)月?，F(xiàn)癥:畏寒、神疲乏力。查舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈沉無(wú)力?；颊咚伢w虛弱，易出汗，3 個(gè)月前因雙手骨質(zhì)增生，行熏蒸治療后，汗出即多，繼而頭發(fā)大量脫落，曾服用首烏片、養(yǎng)血生發(fā)膠囊及外用各種生發(fā)水，效果不佳。西醫(yī)診斷:神經(jīng)性脫發(fā)。中醫(yī)診斷:脫發(fā)，證屬衛(wèi)陽(yáng)虛弱，發(fā)失溫養(yǎng)。治宜溫衛(wèi)固發(fā)，方選桂枝加龍骨牡蠣湯加味，處方:桂枝10 g，白芍10 g、制附子10 g(先煎30 min)，黃芪30 g、生龍骨、生牡蠣各30 g(先煎30 min)，炙甘草10 g，生姜3 片，大棗12 枚。每日1 劑，水煎服。服藥15 劑，精神好轉(zhuǎn)，睡眠安，毛發(fā)脫落明顯較前減少。守上方加當(dāng)歸、何首烏繼服2 個(gè)月，脫發(fā)減少，頭發(fā)數(shù)量基本正常。

按 肺主皮毛，頭發(fā)的脫落與肺氣的虛弱密切相關(guān)，患者因行熏蒸治療，致使腠理開(kāi)合不固，風(fēng)邪乘虛而入，營(yíng)衛(wèi)失和，汗多使得陽(yáng)隨汗脫;衛(wèi)陽(yáng)虛弱，發(fā)失溫煦而脫落，故以桂枝加龍骨牡蠣湯溫衛(wèi)固發(fā)，加附子、黃芪溫養(yǎng)衛(wèi)氣，使衛(wèi)氣足，毛發(fā)固，脫發(fā)愈。

1．3 心 悸

患者，男，45 歲，2012 年5 月14 初診。主訴:陣發(fā)性胸悶、心慌、氣短1 a。1 a 前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、心慌、氣短，外院診斷為心律失常，此后間斷發(fā)作，小腹脹痛，血脂偏高，既往飲酒多，納可，大便時(shí)稀，1 d 2～3 次，汗多，四末涼，夜間手時(shí)麻，焦慮，舌尖紅，苔薄膩，脈沉弦。西醫(yī)診斷:冠心病，竇性心律不齊。中醫(yī)診斷:心悸，證屬心陽(yáng)不振。治宜溫補(bǔ)心陽(yáng)，給予桂枝、附子加龍骨牡蠣湯，處方:黃芪30 g，桂枝10 g，白芍10 g，生龍骨、牡蠣各30 g(先煎30 min)，制附片10 g(先煎30 min)，炙甘草10 g，生姜5 片，大棗6 枚。服上方10 劑后，患者復(fù)診訴胸悶、心慌、氣短癥狀減輕。效不更方，繼續(xù)原方調(diào)服20 余劑，復(fù)查心電圖示:心律齊。

按 本例患者因飲食不節(jié)，嗜酒過(guò)度，致使痰瘀阻滯心脈，使心脈失養(yǎng)，病久心血耗傷，陽(yáng)氣不足，心陽(yáng)浮越，病為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，治以扶正祛邪，調(diào)和陰陽(yáng)。老師選用桂枝加龍骨牡蠣湯治療，方中桂枝調(diào)和陰陽(yáng)、溫通心陽(yáng);白芍、甘草、生姜、大棗補(bǔ)脾益氣，滋養(yǎng)血脈，使陰津充而上奉以養(yǎng)神，則陽(yáng)有所附，此為調(diào)和陰陽(yáng)治本之法;牡蠣、龍骨育陰潛陽(yáng)、寧心安神［2］;附子增強(qiáng)溫陽(yáng)之力。諸藥合用，則標(biāo)本兼顧，使陽(yáng)氣復(fù)，陰陽(yáng)平，悸自止，心自安，病癥除。

1．4 蕁麻疹

患者，男，26 歲，2013 年8 月3 日初診。主訴:患蕁麻疹2 年余。現(xiàn)癥:全身散在大小不等紅色風(fēng)團(tuán)，皮膚劃痕征(+)，舌質(zhì)淡，邊有齒痕，脈沉、細(xì)。患者每遇日曬、風(fēng)吹，或飲酒即全身起淡紅色風(fēng)團(tuán)。近2 個(gè)月來(lái)，發(fā)作頻繁，以雙上肢明顯，常持續(xù)1 d左右的時(shí)間自行消退，伴汗出、惡風(fēng)、頭暈、心悸、四肢乏力。外院過(guò)敏檢查示對(duì)魚(yú)、車(chē)前草等過(guò)敏。西醫(yī)診斷:慢性蕁麻疹。中醫(yī)診斷:蕁麻疹，證屬衛(wèi)氣不固，營(yíng)衛(wèi)失和。治宜調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、益氣固表，給予桂枝加龍骨牡蠣湯加味，處方:桂枝10 g，白芍10 g，甘草10 g，生龍骨、牡蠣各30 g(先煎30 min)，大棗6 枚，生姜3 片，黃芪30 g，白術(shù)20 g，防風(fēng)10 g。7 劑，水煎服。2 診，服上藥3 劑，疹出減輕，瘙癢緩解，可入睡。繼服6 劑，皮疹消退。隨訪1 個(gè)月，未新發(fā)。

按 蕁麻疹是一種過(guò)敏性皮膚病，多種因素可誘發(fā)，常反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為:此病是由于營(yíng)衛(wèi)不和，外感風(fēng)邪，邪正相搏，發(fā)于肌表，而見(jiàn)風(fēng)團(tuán)反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，發(fā)時(shí)瘙癢難忍。風(fēng)性善行而數(shù)變，故風(fēng)團(tuán)時(shí)起時(shí)無(wú)［3］，患者伴汗出、惡風(fēng)、頭暈、心悸、四肢乏力，舌質(zhì)淡，邊有齒痕，脈沉，均為氣虛、衛(wèi)氣不固、營(yíng)衛(wèi)失和之征。方中桂枝加龍骨牡蠣湯，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，協(xié)調(diào)陰陽(yáng)，潛鎮(zhèn)固陽(yáng)固表;黃芪、白術(shù)、防風(fēng)取玉屏風(fēng)散的方意，益氣固表。諸藥合用，使得營(yíng)衛(wèi)調(diào)和、陰陽(yáng)平、表衛(wèi)固，風(fēng)團(tuán)自愈。

1．5 郁 證

患者，女，68 歲，2013 年4 月12 日出診。主訴:疲乏、情緒低落、寐差、食欲減退半年余?，F(xiàn)癥:憂愁面容，表情淡漠，舌淡胖、有齒痕，舌苔薄白，脈沉細(xì)弱。西醫(yī)診斷:抑郁癥。中醫(yī)診斷:郁證，證屬陰陽(yáng)兩虛。治宜調(diào)和陰陽(yáng)，鎮(zhèn)靜安神，給予桂枝加龍骨牡蠣湯加味，處方:桂枝10 g，白芍10 g，制附片5 g，甘草10 g，生龍骨、牡蠣各30 g(先煎30 min)，大棗6 枚，生姜3 片，黃芪10 g，五味子10 g。10 劑，水煎服，繼續(xù)服西藥。2013 年4 月23 日二診，精神好轉(zhuǎn)，感覺(jué)身上有勁，大便通暢。繼以上方加減服藥50 余劑，治療期間據(jù)癥狀曾加酸棗仁、合歡皮、夜交藤等藥，諸癥均減。到西醫(yī)院評(píng)估，囑西藥可減量治療。

按 根據(jù)患者疲乏，無(wú)欲狀，查脈沉細(xì)弱，舌淡胖、有齒痕，辨為陰陽(yáng)兩虛，頗似虛勞病，氣、血、陰陽(yáng)具不足。老師用桂枝湯調(diào)陰陽(yáng)，黃芪補(bǔ)氣，制附片溫陽(yáng)，龍骨、牡蠣潛陽(yáng)固澀、鎮(zhèn)靜安神，使陰陽(yáng)平，陽(yáng)氣充，而癥狀減。

2 小 結(jié)

桂枝龍骨牡蠣湯出自張仲景《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》，原文載:“夫失精家少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血，失精。脈得諸芤動(dòng)微緊，男子失精，女子夢(mèng)交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之?！敝育埞悄迪牅?桂枝、芍藥、生姜各3 兩，甘草2 兩，大棗12 枚，龍骨、牡蠣各3 兩。上7 味，以水七升，煮取3 L，分溫3 服［4］。原文已經(jīng)提出該方可治療男子失精、少腹弦急、目眩、發(fā)落及女子夢(mèng)交等病證。從原文分析，久患失精的病人，陰精損耗難復(fù)，精血不能上榮頭目，則目眩發(fā)落;遺精日久陰損及陽(yáng)，腎陽(yáng)虧虛不能溫煦，故少腹弦急、外陰部寒冷;故虛勞失精多為陰陽(yáng)兩虛，從“脈極虛芤遲”“脈得諸芤動(dòng)微緊”可見(jiàn)脈均為陰陽(yáng)兩虛所致陽(yáng)不能涵養(yǎng)陰，浮而不斂;陰失去陽(yáng)的固攝，走而不守［5］。病機(jī)中都有陰陽(yáng)不和，所以老師用桂枝加龍骨牡蠣湯治療以上病證，雖然病不同，但病因、病機(jī)相同，故治療均有效。通過(guò)以上案例可以看出，用經(jīng)方必須熟讀，讀透經(jīng)典原文，明辨經(jīng)方適應(yīng)證，從病機(jī)入手，做到方證相應(yīng)，方獲療效。臨證之時(shí)，必須謹(jǐn)守病機(jī)，辨證論治，有是證即用是方，靈活變通。

［1］周仲瑛．中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］．北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007:415－421．

［2］王評(píng)，李茂清．桂枝龍骨牡蠣湯治療心陽(yáng)虧虛型心律失常的臨床觀察［J］．中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，15(8):20－21．

［3］劉偉華．桂枝加龍骨牡蠣湯臨床應(yīng)用［J］．新疆中醫(yī)藥，2011，29(2):89－90．

［4］魯瑛．中醫(yī)四部經(jīng)典［M］．太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社，2008:390．

［5］范永升．金匱要略［M］．北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003:100．