李墨航，郭淑云

(1．河南中醫(yī)學(xué)院2012 級(jí)碩士研究生，河南 鄭州450046; 2．河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院國(guó)醫(yī)大師李振華學(xué)術(shù)研究室，河南 鄭州450000)

李振華教授是河南中醫(yī)學(xué)院主任醫(yī)師、教授，從事中醫(yī)臨床工作60 余年，1990 年被評(píng)為全國(guó)首批500 名名老中醫(yī)，2009 年被人力資源和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局評(píng)為首屆“國(guó)醫(yī)大師”。李振華教授臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)治療急性熱性病、脾胃病及疑難雜病。他認(rèn)為對(duì)于氣虛血瘀證的治療除健脾益氣、蠲除痰濕治法外，還應(yīng)以活血化瘀通絡(luò)為必施之法，并重用蟲(chóng)類藥。對(duì)于肝腎陰虛、風(fēng)陽(yáng)上擾者，注意用藥不可過(guò)于溫燥;而對(duì)于久痹正虛者，須隨證施用補(bǔ)益氣血、滋養(yǎng)肝腎之藥，使正氣漸復(fù)，而頑疾得愈。本文收錄了李振華教授的驗(yàn)案3 則，以饗同道。

1 中風(fēng)后遺癥

患者，男，59 歲，2005 年3 月23 日初診。主訴:右半身無(wú)力，伴行動(dòng)不靈活、語(yǔ)言不利6 個(gè)月?，F(xiàn)癥見(jiàn):感右半身無(wú)力，行動(dòng)不靈活，言語(yǔ)不利，頭暈，心煩急躁，面色稍萎黃，無(wú)口眼歪斜，舌體胖大，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈沉滑細(xì)?；颊咭蚯榫w不佳，于2004 年9 月16 日凌晨4 時(shí)許起床小便時(shí)感行走不穩(wěn)，隨之右半身不遂，心悸，速至市第二人民醫(yī)院急診，腦CT檢查示:腦梗死。心電圖示:心房纖顫。血壓160/100 mm Hg((1 mm Hg = 0．133 kPa);血 糖17 mmol/L。立即入院治療，靜滴甘露醇、尿激酶，口服美吡達(dá)、拜糖平等藥，1 周后病情基本穩(wěn)定，心悸消失，血糖降至7．8 mmol/L，但血壓時(shí)高時(shí)低，遂出院針灸1 個(gè)月余，同時(shí)服用降血糖、降血壓西藥及中成藥大活絡(luò)丹。西醫(yī)診斷:腦梗死。中醫(yī)診斷:中風(fēng)后遺癥，證屬脾氣虧虛，痰濕內(nèi)郁，瘀血阻絡(luò)。治宜健脾益氣，化痰利濕，活血化瘀，通絡(luò)開(kāi)竅。給予復(fù)癱湯口服，藥物組成:生黃芪30 g，白術(shù)10 g，陳皮10 g，旱半夏10 g，茯苓12 g，薏苡仁30 g，木瓜18 g，澤瀉10 g，節(jié)菖蒲10 g，郁金10 g，丹參20 g，川芎10 g，烏梢蛇12 g，炮穿山甲10 g。15 劑，水煎服。囑:保持心情舒暢，飲食清淡，加強(qiáng)功能鍛煉及發(fā)音訓(xùn)練。2005 年4 月7 日，2 診。身體轉(zhuǎn)側(cè)較前靈活，稍感有力，頭暈減輕，言語(yǔ)不利亦有好轉(zhuǎn)，苔膩已趨變薄，舌體胖大，舌質(zhì)暗，脈沉滑細(xì)。此為痰濕漸化，脾氣虧虛有所改善。舌暗未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，絡(luò)脈瘀滯之象仍較明顯，治療應(yīng)加強(qiáng)祛瘀通絡(luò)之力。上方去陳皮、旱半夏、薏苡仁、茯苓，加土鱉蟲(chóng)、雞血藤，行血逐瘀，舒筋活絡(luò);地龍、蜈蚣、桑枝，祛風(fēng)通絡(luò);遠(yuǎn)志，祛痰開(kāi)竅，以助節(jié)菖蒲、郁金開(kāi)竅利音之功。2005 年4 月22 日，3 診。右半身無(wú)力明顯好轉(zhuǎn)，苔膩之象消失，言語(yǔ)不利進(jìn)一步改善，發(fā)音亦較前清晰。唯近日因生氣，頭暈有所明顯，血壓160/110 mm Hg，舌體稍胖大，舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白，脈沉細(xì)。諸癥顯著好轉(zhuǎn)，為血脈漸通，經(jīng)脈已暢之佳象。苔膩消失，去澤瀉、木瓜。因生氣致頭暈，血壓升高，為肝木橫逆，肝陽(yáng)上亢之象，上方加天麻10 g，夏枯草15 g，菊花12 g，川牛膝15 g，清泄肝火，平肝潛陽(yáng)，引血下行。30 劑，水煎服。2005 年5 月22 日，4 診。右半身無(wú)力基本消失，言語(yǔ)發(fā)音正常，血壓135～126/85～80 mm Hg，惟行走久則下肢酸軟，為病久肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，不能滋養(yǎng)所致。當(dāng)以補(bǔ)益肝腎、益氣活瘀、通絡(luò)平肝善后，處方:炒杜仲15 g，續(xù)斷20 g，川牛膝15 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，生黃芪30 g，白術(shù)10 g，雞血藤30 g，丹參20 g，川芎12 g，蜈蚣2 條，地龍10 g，烏梢蛇10 g，天麻10 g，夏枯草15 g。25 劑，水煎服。服藥完畢后患者行走基本正常，肢體感覺(jué)有力，血壓135～126/85～80 mm Hg，血糖為6．3 mmol/L，其他諸癥基本消失。2006 年2 月13 日，電話隨訪，知其步行2 km 左右下肢也無(wú)酸軟感，其他一切正常。

按 中風(fēng)為本虛標(biāo)實(shí)，上盛下虛之證。虛者多為氣虛、陰虛，實(shí)者多為血瘀、痰濕、氣滯、肝風(fēng)、肝火。因病位有淺深，病情有輕重，證候有寒熱，病勢(shì)有順逆，故李老強(qiáng)調(diào)應(yīng)全面辨證，分清虛實(shí)寒熱之多少而施治。本案患者因平素血壓較高，復(fù)因情志不舒，陽(yáng)升風(fēng)動(dòng)，氣血逆亂，并走于上，閉塞清竅，而驟發(fā)此病。依據(jù)脈證，其病機(jī)為脾虛失運(yùn)，痰濕內(nèi)郁，瘀血阻絡(luò);治宜健脾益氣，化痰利濕，活血化瘀，通絡(luò)開(kāi)竅。李老以經(jīng)驗(yàn)方復(fù)癱湯治之，方中生黃芪、白術(shù)補(bǔ)氣健脾燥濕;配陳皮、旱半夏、茯苓、澤瀉以增健脾滲濕之力;薏苡仁、木瓜化濕健脾，舒筋活絡(luò);節(jié)菖蒲、郁金芳香開(kāi)竅，化濕豁痰，《本經(jīng)》謂節(jié)菖蒲有“通九竅，明耳目，出音聲”之效;丹參、川芎活血化瘀，通行血脈，且川芎辛香行散，溫通血脈，又能行氣開(kāi)郁，為血中之氣藥，兩藥配用，具奏通達(dá)氣血之效;烏梢蛇祛風(fēng)活絡(luò)，為臨床治療中風(fēng)半身不遂之要藥;炮穿山甲活血通經(jīng)，善于走竄，性專行散，能通經(jīng)而達(dá)病所。諸藥共伍，具有益氣健脾、化痰開(kāi)竅、活血通絡(luò)之功。李老認(rèn)為:中風(fēng)之病多為氣虛血瘀證與肝腎陰虛陽(yáng)亢證。脾為氣血生化之源，主運(yùn)化水濕，故脾虛常致氣虛，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，阻滯經(jīng)絡(luò)，臨癥既為發(fā)病之因，亦為常見(jiàn)病機(jī)，辨證施方時(shí)應(yīng)注意健脾益氣，蠲除痰濕。血脈瘀阻為本病必有病機(jī)，故活血化瘀通絡(luò)為必施之法，宜重用蟲(chóng)類藥。對(duì)于肝腎陰虛、風(fēng)陽(yáng)上擾者，注意用藥不可過(guò)于溫燥，臨床宜選用白芍、龜板、玄參之類藥物參入方中，以免陰津益損。中風(fēng)語(yǔ)言蹇澀較為難治，需重用芳香開(kāi)竅、解郁活血之節(jié)菖蒲、郁金等。此4 者為辨治的要點(diǎn)。

2 眩 暈

患者，女，2005 年8 月20 日初診。主訴:眩暈耳鳴、體倦乏力3 年余?，F(xiàn)癥:頭暈，耳鳴，頭目脹痛沉重，每因勞累及心情不佳時(shí)加重，胸悶，惡心，周身困倦乏力，面色潮紅，體形較胖，舌質(zhì)暗，邊有瘀斑，苔白膩，脈弦滑。2002 年5 月，感覺(jué)眩暈，耳鳴，時(shí)覺(jué)頭沉，體倦乏力，但未引起重視。2003 年初開(kāi)始病情加重，曾就診于某醫(yī)院，查TC 7．73 mmol/L，TG 3．84 mmol/L，HDL-C 1．14 mmol/L，LDL-C 4．87 mmol/L，BP 160/100 mm Hg，確診為高血壓、高血脂癥。經(jīng)服西藥維壓靜、壽比山、舒降之等藥血壓時(shí)降時(shí)升，癥狀有時(shí)減輕，后經(jīng)多方治療效果不顯。西醫(yī)診斷:原發(fā)性高血壓、高血脂癥。中醫(yī)診斷:眩暈，證屬脾虛濕阻，血行不暢，肝陰不足，風(fēng)陽(yáng)上擾。治宜健脾養(yǎng)肝，祛濕活血，潛陽(yáng)熄風(fēng)。處方:白術(shù)12 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，節(jié)菖蒲10 g，川牛膝9 g，女貞子15 g，荷葉30 g，草決明12 g，全蝎6 g，牡蠣15 g，赤芍10 g，山楂15 g，地龍21 g，雞血藤30 g，丹參20 g，桃仁12 g，甘草5 g。25 劑，水煎服。囑:忌食肥甘油膩及不易消化食品，適當(dāng)鍛煉，盡量保持心情舒暢。2005 年9 月16 日，2 診。頭暈耳鳴，頭目脹痛顯著減輕，胸悶惡心已好轉(zhuǎn)，藥后大便微溏，膩苔漸退，為脾虛運(yùn)化水濕之職漸有復(fù)常，體內(nèi)濕濁漸化，故去澤瀉;舌質(zhì)瘀斑略減，為瘀血稍有消散，經(jīng)絡(luò)亦有通暢之象，因大便微溏，故去桃仁、草決明，加紅花12 g。20 劑，水煎服。2005 年10 月8 日，3 診。頭暈，耳鳴，頭目脹痛沉重感及舌邊瘀斑已消失，周身較前有力。主癥已好轉(zhuǎn)，體內(nèi)病機(jī)基本消除，脾健濕化，血行氣暢，肝陰恢復(fù)，機(jī)體運(yùn)化升降出入正常，惟舌質(zhì)稍暗，脈微弦無(wú)力，為血行尚未完全復(fù)常之象，上方去女貞子、川牛膝，加黨參15 g，益氣以促血運(yùn)。30 劑，水煎服。2005 年12 月17 日，電話隨訪，知3 診中藥已于11 月8 日服完，曾于11 月16 日，結(jié)果示TC 5．22 mmol/L，TG 1．92 mmol/L，HDL-C 1．16 mmol/L，LDL-C 3．64 mmol/L。平時(shí)多次測(cè)量血壓，基本波動(dòng)在136/86～130/80 mm Hg 之間。

按 綜合本案患者的脈證分析，病機(jī)為脾虛濕阻，血行不暢，肝陰不足，風(fēng)陽(yáng)上擾所致;其脾氣虧虛、肝陰不足為病之本，濕阻血瘀、風(fēng)陽(yáng)上擾乃病之標(biāo)。治當(dāng)標(biāo)本兼施，補(bǔ)通并行，藥用白術(shù)、茯苓、澤瀉、荷葉健脾益氣，利濕化濁;女貞子滋補(bǔ)肝腎之陰，以涵肝木;節(jié)菖蒲、山楂開(kāi)竅化濕，助脾健胃;草決明、全蝎、牡蠣、地龍平肝潛陽(yáng)，清熱熄風(fēng)，其中牡蠣為介類之品，咸寒質(zhì)重，性能沉降，且氣味具輕不礙痰濕，眩暈肝陽(yáng)上亢者多宜用之，以潛陽(yáng)鎮(zhèn)逆、使風(fēng)滅火降;赤芍、雞血藤、丹參、桃紅、山楂、川牛膝活血化瘀，清熱涼血。諸藥合用，共奏健脾養(yǎng)肝、祛濕活血、潛降熄風(fēng)之效。李老認(rèn)為高血壓、高血脂病所致之眩暈，中醫(yī)常從肝腎陰虛治療，往往忽視脾虛肝郁導(dǎo)致該病，豈不知脾虛日久，土壅木郁，肝氣郁滯，氣郁化熱，肝陽(yáng)上亢，可致眩暈;尤其脾虛無(wú)以運(yùn)化水谷之精微，脂肪瘀積體內(nèi)，可致血脂高于常人，臨床遇此癥者甚多，每用健脾疏肝為主治療效佳。本病案頭眩暈而沉重，舌體胖大，舌苔白膩，舌質(zhì)淡暗，脈象弦滑，且每因勞累情志不快而加重病情，顯系脾虛濕阻、血行不暢、肝陽(yáng)上亢之征。故以健脾祛濕、活血熄風(fēng)法，用自擬平亢通絡(luò)湯加減連服，使血壓、血脂降為正常，頭暈等諸癥消除?，F(xiàn)代藥理研究:澤瀉、荷葉、山楂、草決明等藥均有一定的降血脂作用。

3 痹 證

患者，女，30 歲，2004 年12 月15 日初診。主訴:關(guān)節(jié)疼痛腫脹1 a 半?，F(xiàn)癥:肢體關(guān)節(jié)腫脹重著，屈伸不利，觸之發(fā)涼，舌體胖，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦緊。2003 年5 月間因居處潮濕，復(fù)感外寒，致左髖關(guān)節(jié)疼痛，當(dāng)時(shí)未予重視，2 個(gè)月后延及腰椎、兩踝、肘及指關(guān)節(jié)疼痛腫脹，遇寒加重，手足沉重，活動(dòng)不便。至2004 年8 月份，諸關(guān)節(jié)疼痛愈甚，終日臥床，轉(zhuǎn)側(cè)困難，無(wú)法行走，在多家醫(yī)院服中藥200 余劑并配合針灸治療未效而來(lái)診。查:ESR 42 mm/h，ASO 試驗(yàn) ＞500 U。RF 試驗(yàn)(－)。西醫(yī)診斷:風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷:痹證，證屬寒濕內(nèi)蘊(yùn)，閉阻經(jīng)絡(luò)，氣滯血瘀。治宜溫經(jīng)散寒，健脾除濕，通經(jīng)活絡(luò)。給予五苓散、木防己湯及二妙散加減口服，處方:白術(shù)20 g，茯苓18 g，澤瀉12 g，桂枝9 g，防己15 g，香附12 g，制川烏5 g，千年健15 g，蒼術(shù)10 g，黃柏5 g，穿山甲10 g，木瓜18 g，薏苡仁30 g，制馬錢子1 g，甘草3 g。6 劑，水煎服。2004 年12 月22 日，2 診。關(guān)節(jié)疼痛、腫脹減輕，肢體稍可活動(dòng)，可下床自行緩慢行走，舌質(zhì)淡，苔白薄膩，脈弦緊。守方守法，上方繼服30 劑。2005 年1 月23 日，3 診。關(guān)節(jié)疼痛腫、脹基本消失，行走自如，皮膚處已無(wú)發(fā)涼感，并可操持一般家務(wù)勞動(dòng)。病邪去之八九，然久痹正氣必虛，祛邪之中宜寓扶正。減除濕活絡(luò)之防己、黃柏，散寒濕蠲痹邪之穿山甲、馬錢子，加生黃芪30 g、當(dāng)歸15 g、制首烏15 g、菟絲子30 g、杜仲15 g，以補(bǔ)益氣血，補(bǔ)腎壯骨。繼服20 劑。2005 年9 月，電話隨訪，知其曾于3 月下旬復(fù)查:ESR 7 mm/h，ASO 試驗(yàn)＜500 U，RF 試驗(yàn)(－)?，F(xiàn)做家務(wù)、農(nóng)活與常人無(wú)異，關(guān)節(jié)疼痛未再發(fā)作。

按 痹證的發(fā)病多為素體虛弱，感受風(fēng)寒濕邪，流注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，氣血運(yùn)行不暢而致。臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、重著，屈伸不利，遇寒加重。治療寒濕痹證應(yīng)緊扣寒濕郁閉、氣血瘀滯之病機(jī)，且痹證之肢體關(guān)節(jié)腫脹多為濕邪所致，濕聚與脾虛水濕不化有關(guān)，故須注意健脾藥物的運(yùn)用。本案治宜溫經(jīng)散寒，健脾除濕，通經(jīng)活絡(luò)。方取五苓散、木防己湯及二妙散化裁加味，重點(diǎn)用走竄之穿山甲以通達(dá)脈絡(luò);搜風(fēng)活絡(luò)之制馬錢子散結(jié)止痛，以“搜筋骨之風(fēng)濕”(《外科全生集》)。2 診效不更方，原方繼服30 劑。李老對(duì)痹證的治療原則:①詳審虛實(shí)，祛邪和扶正要妥當(dāng)結(jié)合;②寒濕痹證，溫經(jīng)之法?？勺嘈?③久痹病機(jī)常有痰瘀存在，以使本證深痼難愈，故化痰濁、逐血瘀必以用之;④痹病日久，病邪入深，往往非一般祛風(fēng)散寒除濕之劑可奏效，故在辨治基礎(chǔ)上，必加用蟲(chóng)類搜剔之品;⑤久痹正氣必虛，須隨證施用補(bǔ)益氣血、滋養(yǎng)肝腎之藥，使正氣漸復(fù)，而頑疾得愈。