黎順弟 鄧孫林

腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的護(hù)理

黎順弟 鄧孫林

目的探討腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(RPLU)治療輸尿管結(jié)石的護(hù)理方法及體會(huì)。方法回顧性分析本院收治的46例中上段輸尿管結(jié)石患者施行RPLU的護(hù)理方法及效果。結(jié)果46例手術(shù)均獲成功, 術(shù)中無大出血者。術(shù)后2例發(fā)生尿漏, 無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后5～7 d出院。46例隨訪6～31個(gè)月, 腎盂積水均明顯減輕, 無輸尿管切開處狹窄及殘余結(jié)石。結(jié)論RPLU具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、凈石率高等優(yōu)點(diǎn), 是治療輸尿管中上段結(jié)石的首選方法。而良好的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理是確保手術(shù)成功和患者早日康復(fù)的關(guān)鍵。

輸尿管結(jié)石；腹腔鏡檢查；腹膜后路徑；輸尿管切開取石術(shù)；護(hù)理

隨著腹腔鏡技術(shù)在國(guó)內(nèi)外的迅速推廣, 腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)成了替代開放輸尿管切開取石術(shù)的另一種選擇, 尤其是對(duì)體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)、輸尿管鏡取石術(shù)(URL)和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)等治療方法效果不佳的嵌頓性結(jié)石, 其優(yōu)勢(shì)更為突出［1］。2010年1月～2013年6月, 本科為46例中上段輸尿管結(jié)石患者施行了腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy, RPLU),效果良好, 現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1一般資料 本組患者46例, 男28例, 女18例, 年齡26～67歲, 平均41.9歲。均有一側(cè)腰部或腰腹部反復(fù)隱(脹)痛史, 術(shù)前經(jīng)尿路平片(KUB)、B超、靜脈尿路造影(IVU)等檢查確診。結(jié)石近端輸尿管均有不同程度的擴(kuò)張及腎盂積水改變。均為單側(cè)結(jié)石, 其中左側(cè)25例, 右側(cè)21例。輸尿管上段結(jié)石39例, 中段7例。結(jié)石直徑為16～25 mm。17例經(jīng)體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療1～2次無效。

1. 2手術(shù)方法 采用氣管內(nèi)插管全身麻醉?；颊呷〗?cè)90°臥位, 墊高腰橋。于腋中線髂脊上兩橫指作一橫行2 cm切口, 鈍性分離肌肉進(jìn)入腹膜后間隙, 推開腹膜后, 置入自制水囊, 注氣500 ml擴(kuò)張腹膜后間隙后取出水囊。根據(jù)結(jié)石部位選擇套管位置, 一般應(yīng)用3個(gè)套管即可。貼腰大肌表面由外向內(nèi)游離, 通過觀察伴行的精索血管和體外抽動(dòng)輸尿管支架來尋找輸尿管及結(jié)石。用電鉤電切切開結(jié)石上2/3輸尿管壁, 見到結(jié)石后用電鉤剜出結(jié)石或用分離鉗取出結(jié)石。將雙J管向遠(yuǎn)端插入膀胱, 向近端置入腎盂, 檢查雙J管刻度,確認(rèn)遠(yuǎn)端進(jìn)入膀胱內(nèi)。用3-0無創(chuàng)可吸收線間斷縫合輸尿管切口。后腹膜腔留置引流管。

2 結(jié)果

本組46例手術(shù)均獲成功, 無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間57～136 min, 平均89 min。術(shù)中出血量25～56 ml, 平均38 ml,術(shù)中無大出血者。術(shù)后2例發(fā)生尿漏, 無大出血、切口感染、腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后5～7 d出院。術(shù)后7～10 d 拔除引流管, 4～6周拔除雙J管。46例隨訪6～31個(gè)月, 平均16個(gè)月。經(jīng)B超、KUB和IVP等檢查顯示腎盂積水均明顯減輕, 無輸尿管切開處狹窄及殘余結(jié)石。

3 護(hù)理

3. 1術(shù)前護(hù)理

3. 1. 1心理護(hù)理 腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)是新近開展的一項(xiàng)新技術(shù), 患者對(duì)手術(shù)方法缺乏了解, 對(duì)手術(shù)能否成功持懷疑態(tài)度, 易產(chǎn)生焦慮不安情緒。護(hù)理人員熱情、主動(dòng)地與患者交流, 做好解釋工作, 詳細(xì)說明手術(shù)的各種優(yōu)點(diǎn),介紹以往手術(shù)的成功經(jīng)驗(yàn), 消除患者的緊張、恐懼和悲觀心理, 樹立戰(zhàn)勝疾病的信心, 使其以良好的心態(tài)接受手術(shù)。

3. 1. 2術(shù)前準(zhǔn)備 全身檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖、血型、胸片等。術(shù)前1天宜進(jìn)少渣流質(zhì)并給予緩瀉藥, 靜脈給予抗生素。KUB定位注意結(jié)石移動(dòng)情況；備皮時(shí)特別要注意臍的衛(wèi)生, 可用乙醇清洗；胃腸減壓, 留置導(dǎo)尿管以減少術(shù)中胃腸道、膀胱膨脹而影響手術(shù)進(jìn)行［2］。

3. 2術(shù)后護(hù)理

3. 2. 1嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征 予吸氧, 心電監(jiān)護(hù), 注意體溫、呼吸、脈搏、血壓的變化, 及時(shí)復(fù)查血象。因應(yīng)用CO2氣腹機(jī)會(huì)對(duì)心、肺功能產(chǎn)生一定程度的影響, 故應(yīng)注意觀察患者神志、面色、呼吸及SpO2等情況, 同時(shí)鼓勵(lì)患者做深呼吸及有效咳嗽, 以促進(jìn)CO2排出。

3. 2. 2活動(dòng)及飲食 術(shù)后應(yīng)禁食24 h, 待腸蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門排氣后即可進(jìn)食流質(zhì), 并逐漸過渡到軟食, 宜少量多餐。多食高蛋白、高維生素及富含粗纖維的食物, 保持大便通暢。術(shù)后第1天可指導(dǎo)患者進(jìn)行床上活動(dòng), 并按摩雙下肢, 術(shù)后第2 d應(yīng)鼓勵(lì)患者下床活動(dòng), 以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)及傷口愈合。

3. 2. 3切口及引流管的護(hù)理 注意傷口滲血、腹腔感染、引流液的變化。腹膜后引流管應(yīng)妥善固定并保持引流通暢,一般術(shù)后7～10 d拔除。注意保持尿管通暢及會(huì)陰部清潔, 常規(guī)予0.04%稀碘伏球清潔消毒尿道口, 囑患者多飲水, 防止發(fā)生尿路感染, 尿管一般留置5～7 d后拔除。

3. 2. 4術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 ①術(shù)后出血：常為套管穿刺部位組織滲血、腹腔內(nèi)損傷血管止血不徹底或鈦夾脫落所致［2］。應(yīng)注意觀察引流管引流液的顏色、性質(zhì)和量, 以及患者的面色、生命體征等變化, 出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。②肩部酸痛：常由于CO2氣體刺激牽扯膈肌所致［3］。避免方法是術(shù)畢盡量排凈腹內(nèi)殘存氣體。術(shù)后應(yīng)取半臥位, 適當(dāng)延長(zhǎng)給氧時(shí)間。必要時(shí)口服鎮(zhèn)痛藥, 一般在2～3 d消失。③尿漏：常由于輸尿管縫合不嚴(yán)密和導(dǎo)尿管引流不暢致尿液在輸尿管內(nèi)返流所致［4］。術(shù)后應(yīng)注意觀察腰部切口有無滲血、滲液, 腹膜后引流管是否通暢, 觀察引流液的量、色、性質(zhì)和尿量的變化。本組有2例發(fā)生尿漏, 予加強(qiáng)護(hù)理, 及時(shí)更換敷料, 保持導(dǎo)尿管及引流管的通暢, 同時(shí)加強(qiáng)抗感染治療, 術(shù)后7 d左右漏尿自行停止。④皮下氣腫：是由于腹腔鏡手術(shù)需用CO2建立人工氣腹, 術(shù)中氣腹壓力過高或穿刺針未進(jìn)入腹膜后, 使CO2向皮下組織擴(kuò)散所致。應(yīng)注意觀察患者有無呼吸變淺變快, 胸腹部皮膚有無腫脹。發(fā)現(xiàn)后立即給予持續(xù)O2吸入, 患者取半臥位等處理。

3. 3出院指導(dǎo) 囑出院后注意休息, 避免重體力勞動(dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng), 以防D-J管上下移動(dòng)或脫落。平時(shí)應(yīng)多飲水, 每日飲水應(yīng)＞2500 ml, 以減少及防止結(jié)石復(fù)發(fā)。囑定時(shí)排尿, 以防尿液返流, 引發(fā)尿路感染。術(shù)后定期復(fù)查B超、尿常規(guī)、腎功能, 必要時(shí)行IVU等檢查, 了解腎積水及腎功能恢復(fù)情況。

4 討論

與開放手術(shù)取石比較, 腹腔鏡輸尿管切開取石具有失血量少、傷口疼痛輕、術(shù)后進(jìn)食早及住院時(shí)間性短等優(yōu)點(diǎn)［5］。因此, 近年來在臨床上得到廣泛應(yīng)用。腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的手術(shù)入路包括經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后兩種途徑, 兩者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間差異不大。經(jīng)腹腔途徑操作空間大, 手術(shù)視野清晰, 輸尿管定位較容易, 且可同時(shí)處理腹腔內(nèi)的其他病變。其缺點(diǎn)是尋找輸尿管上段結(jié)石較困難, 需要游離結(jié)腸及切開后腹膜等, 對(duì)腹腔內(nèi)臟器干擾較大, 有引起腸管損傷、腸麻痹、尿漏和腹膜炎的危險(xiǎn)［6］。而經(jīng)腹膜后路徑更符合泌尿系統(tǒng)器官的解剖生理, 入路直接, 不需進(jìn)入腹腔, 不受腹腔臟器的干擾, 暴露簡(jiǎn)便, 能避免腹腔內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后即使發(fā)生漏尿, 尿液被局限于后腹腔潛在的狹小腔隙中, 容易被引流出［7］。其缺點(diǎn)是因Trocar周圍易漏氣, 皮下氣腫的發(fā)生率高；且操作空間狹小, 缺乏解剖標(biāo)識(shí), 立體感差, 手術(shù)難度較大, 操作水平要求較高。

本組46例手術(shù)均獲成功, 術(shù)后僅2例發(fā)生尿漏, 無其他并發(fā)癥發(fā)生。表明RPLU治療中上段輸尿管結(jié)石是安全有效的, 可作為輸尿管上、中段結(jié)石首選的治療方法。為確保手術(shù)成功, 要求護(hù)理人員充分了解腹腔鏡技術(shù)的相關(guān)知識(shí)及最新進(jìn)展, 認(rèn)真做好患者的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理, 有效避免各種并發(fā)癥的發(fā)生, 才能促進(jìn)患者的早日康復(fù)。

［1］ 潘愛民, 袁靜, 王志勇, 等.腹膜后腹腔鏡治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石16例報(bào)告. 腹腔鏡外科雜志, 2011, 16(6):422-423.

［2］ 張晉, 王學(xué)民.泌尿系結(jié)石診療手冊(cè).第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社, 2013:179-182.

［3］ 孫春, 李彤, 吳俊男, 等.后腹腔鏡輸尿管上段切開取石術(shù)的護(hù)理體會(huì).中國(guó)醫(yī)藥指南, 2013, 11(10):739-740.

［4］ 汪金亮, 曹新君, 史新華, 等.后腹腔鏡下輸尿管切開取石內(nèi)置引流術(shù)的護(hù)理.護(hù)理實(shí)踐與研究, 2011, 8(4):62-64.

［5］ 毛崢, 董自強(qiáng), 張路生, 等.輸尿管上段結(jié)石四種治療方法的療效比較.中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2011, 14(38):922-924.

［6］ Skerpetis K, Doumas K, Siafakas L, et al. Laparoscopic versus open ureterolithotomy: a comparative study.Eur Urol, 2001, 40(1): 32-36.［7］ Frede T, Stock C, Rassweiler JJ, et al. Retroperitoneoscopic and laparoscopic suturing tips and strategies for improving efficiency.J Endourol, 2000, 14(10): 905-913.

Nursing of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy

LI Shun-di, DENG Sun-lin. Department of Surgery, Dongguan Zhongtang Hospital, Dongguan 523220, China

ObjectiveTo explore the nursing way and experience of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy(RPLU) for ureteral calculi.MethodsThe nursing methods and effects of forty-six cases with middle or upper ureteral calculi, who underwent RPLU in our hospital were retrospectively analyzed.ResultsAll the operations were successfully with no large intraoperative blood loss. Urinary leakage postoperative occurred in two patients, but had no severe complications occurred. The postoperative hospital stay were five to seven days. During the follow-up (six to thirty-one months), hydronephrosis obviously improved, and no ureteric stricture or recurrent calculus were found in forty-six patients.ConclusionThe RPLU has advantages of minimal invasion, quick recovery and high stone clearance, and can be used as the first choice in the treatment of middle or upper ureteral calculi. Better preoperative and postoperative nursing are the key to successful operation and earlyrecovered of patients.

Ureteral calculi; Laparoscopy; Retroperitoneal approach; Ureterolithotomy; Nursing

523220 廣東省東莞市中堂醫(yī)院外科