謝松波 張廣宇 劉志虎

后腹腔鏡聯(lián)合膀胱鏡下行腎盂癌根治術(shù)16例診療體會(huì)

謝松波 張廣宇 劉志虎

目的探討后腹腔鏡聯(lián)合膀胱鏡手術(shù)治療腎盂癌的手術(shù)方法及臨床經(jīng)驗(yàn)。方法回顧分析16 例患者后腹腔鏡聯(lián)合膀胱鏡下行腎盂癌根治手術(shù)的臨床資料, 首先行膀胱鏡下患側(cè)輸尿管膀胱袖套狀切除, 然后再更換體位行后腹腔鏡下腎臟切除, 腎動(dòng)靜脈用Hem- O- lock 夾處理。結(jié)果16例手術(shù)均獲成功, 手術(shù)時(shí)間110～170 min, 平均130 min; 術(shù)中出血量40～140 ml, 平均80 ml, 均無輸血;術(shù)后1～3 d排氣, 術(shù)后住院10～14 d, 平均12 d, 術(shù)后第1天開始定期行羥喜樹堿膀胱灌注, 術(shù)后隨訪18個(gè)月,均未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。結(jié)論后腹腔鏡聯(lián)合膀胱鏡下行腎盂癌根治術(shù)與傳統(tǒng)的開放手術(shù)以及其他術(shù)式相比較, 具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。并且不增加腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn), 療效可靠。

后腹腔鏡; 膀胱鏡；腎盂癌

腎盂癌為上尿路腫瘤, 并且在泌尿系腫瘤中較少見, 然而傳統(tǒng)手術(shù)方法是根治性腎、輸尿管切除術(shù), 其中包括患側(cè)腎臟、輸尿管全長(zhǎng)以及輸尿管開口周圍的部分膀胱壁［1］。此種手術(shù)方式通常采取經(jīng)腰部長(zhǎng)切口或腰部及下腹部雙切口,此術(shù)式手術(shù)創(chuàng)傷較大、出血多、術(shù)后并發(fā)癥多、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)。1991年 Shalhav 等［2］首先開展腹腔鏡上尿路移行細(xì)胞癌根治性切除術(shù)。此后此項(xiàng)技術(shù)不斷得到推廣, 本院于2011年3月～2013年5月采用后腹腔鏡聯(lián)合膀胱鏡下行腎盂癌根治術(shù)治療腎盂癌16例, 效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1一般資料 本組16例中, 男11例, 女5例;年齡43～78歲, 平均 57歲?；颊咧饕蚤g歇性無痛性全程肉眼血尿入院治療, 個(gè)別患者伴有患側(cè)腰部不適。(其中12例為無痛性血尿、3例為伴有腰部不適、1例為體檢發(fā)現(xiàn))經(jīng)PECT 檢查診斷為腎盂占位性病變(腎盂癌可能性大), 未見局部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象。行膀胱鏡檢查膀胱及尿道均未見腫瘤病變, 從而可以確定膀胱內(nèi)無病灶。行腎圖檢查提示對(duì)側(cè)腎功能良好。

1. 2手術(shù)方法 自髂嵴上Troccr 置入腹腔鏡, 進(jìn)入此腔隙,沖入CO2維持壓力在13～15 mmHg。先游離腹膜外脂肪囊,然后打開腎周筋膜, 在腎下極即腰大肌前緣處找到輸尿管并將其向遠(yuǎn)端游離, 游離至髂血管以下, 最好游離至膀胱。再沿輸尿管向上游離至腎門處找到腎蒂血管, 鈍性游離出腎動(dòng)、靜脈, 分別用 Hem- o- lok 夾夾閉腎動(dòng)、靜脈(動(dòng)脈近心端2個(gè)夾、靜脈近心端1個(gè)夾)并剪斷。在脂肪囊外沿著疏松結(jié)締組織層面游離腎臟, 背側(cè)沿腰大肌向上游離, 腹側(cè)沿腹膜向上游離, 游離至腎上極時(shí)注意保護(hù)腎上腺(保留腎上腺)。充分游離腎臟后延長(zhǎng)腋后線切口長(zhǎng)約6.0 cm, 沿腎臟長(zhǎng)軸方向?qū)⑵淙〕? 提起輸尿管, 緩慢向外牽拉即可將輸尿管全部取出。于髂嵴上切口放置腹膜后引流管1根, 依次縫合關(guān)閉切口。留置導(dǎo)尿, 術(shù)后1周行膀胱灌注化療。

2 結(jié)果

本組手術(shù)16 例均獲得成功, 無中轉(zhuǎn)開放者, 手術(shù)時(shí)間在110～170 min, 平均130 min; 術(shù)中出血量40～140 ml, 平均80 ml, 術(shù)后1～3 天胃腸功能恢復(fù)并進(jìn)食, 2 d后下床活動(dòng)。術(shù)后2～3天均可拔除引流管, 7～9 d拆線, 切口愈合良好。10～14 d拔除留置導(dǎo)尿管, 均無漏尿。術(shù)后1周開始定期膀胱灌注羥喜樹堿。術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生并發(fā)癥, 無因損傷血管而導(dǎo)致大出血, 無腹膜或內(nèi)臟損傷, 無皮下氣腫。術(shù)后12天左右出院, 隨訪18個(gè)月, 均無腫瘤復(fù)發(fā), 轉(zhuǎn)移證據(jù), 患者總腎功能未見異常。

3 討論

腎盂癌占腎腫瘤的7%～8%, 我國腎盂癌的發(fā)病率可達(dá)20%, 大多數(shù)是移行細(xì)胞癌［3］過去主要治療方法是開放性腎盂癌根治術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展成熟, 腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)已被人們充分肯定, 在泌尿外科疾病的診治中優(yōu)勢(shì)越來越明顯, 發(fā)展也十分迅速, 目前大部分開放手術(shù)均已被腹腔鏡技術(shù)所取代, 而后腹腔鏡技術(shù)是在腹腔鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的, 其基本原理是用人造氣囊擴(kuò)大腹膜后的間隙, 從而建立操作空間。腎盂癌利用腹膜后腹腔鏡手術(shù)治療已有較多報(bào)道, 張旭等［4］采用腹膜后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)尿道電切鏡根治性治療26例腎盂腫瘤, 均獲得良好效果。(先經(jīng)尿道置入電切鏡進(jìn)入膀胱, 環(huán)形切開輸尿管口膀胱壁內(nèi)段, 擴(kuò)大腰部切口取出標(biāo)本)。Favaretto 等［5］通過比較開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)在腫瘤復(fù)發(fā)率和特異生存率兩者之間關(guān)系后發(fā)現(xiàn), 兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本院自2011年開始采用后腹腔鏡聯(lián)合膀胱鏡手術(shù)治療腎盂癌, 患者術(shù)中、術(shù)后均獲得滿意效果, 為減少手術(shù)的并發(fā)癥, 確保手術(shù)療效, 需要注意以下幾項(xiàng)：①手術(shù)之前要充分了解腎臟血管情況, 是否有變異, 對(duì)血管位置了解清楚后可以縮短手術(shù)時(shí)間, 減少術(shù)中出血。②本手術(shù)應(yīng)從腎臟脂肪囊外游離腎臟, 因?yàn)榇碎g隙解剖層次十分清晰, 并且術(shù)后粘連很少發(fā)生, 甚至無粘連, 從此間隙游離相對(duì)比較容易, 而且還不容易損傷十二指腸及腔靜脈, 是達(dá)到根治性腎切除標(biāo)注路徑。且術(shù)后效果好。③腎盂癌在切除腎臟前, 應(yīng)該先夾閉輸尿管, 可以避免在游離腎臟時(shí)腫瘤組織進(jìn)入膀胱?？状?jié)傻龋?］通過的研究發(fā)現(xiàn), 在游離切除腎臟之前先結(jié)扎輸尿管對(duì)預(yù)防腎盂癌術(shù)后再發(fā)膀胱癌有益。④輸尿管膀胱壁內(nèi)段的切除目前尚無一種廣泛接受的微創(chuàng)手術(shù)方法, 各種手術(shù)方法有著不同的適應(yīng)證, 經(jīng)尿道電切這種方法適合于腎盂癌手術(shù),切除范圍容易把握, 經(jīng)尿道環(huán)行切除輸尿管口時(shí), 應(yīng)用柱狀電極電切時(shí)需要確保切至膀胱周圍脂肪, 并且確定輸尿管已經(jīng)完全從膀胱切除, 這樣可以順利將輸尿管拉出, 避免拉斷。

總之, 通過分析目前國內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn)以及觀察本院病歷, 作者認(rèn)為, 后腹腔鏡在根治腎盂癌切除術(shù)治療和傳統(tǒng)開放手術(shù)相比, 優(yōu)點(diǎn)十分明顯。首先是損傷小、恢復(fù)快, 其次本術(shù)式是在腹膜后間隙進(jìn)行, 未打開腹, 腹腔受到的影響較小, 從而避免了腹腔的種植性轉(zhuǎn)移, 更符合無瘤原則。所以本術(shù)式可作為早期腎盂癌的首選治療方法, 為取代傳統(tǒng)開放手術(shù)的最理想術(shù)式。

［1］ Soderdahl DW, Fabrizio MD, Rahman NU, et al.Endoscopic treatment of upper tract transitional cell carcinoma.Urol Oncol, 2005, 23(2): 114-112.

［2］ Shalhav AL, Dunn MD, Portis AJ, et al.Laparoscopic nephroureterectomy for upper tract transitional cell cancer. J Urol, 2000, 163(4): 1100-1105.

［3］ 金錫御, 俞天麟.泌尿外科手術(shù)學(xué).北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2004:86.

［4］ 張旭, 葉章群, 何延瑜, 等.腹腔鏡根治性腎輸尿管切除術(shù)治療上尿路腫瘤.臨床泌尿外科雜志, 2003, 18 (11): 653- 655.

［5］ Favaretto RL, Shariat SF, Chade DC, et al.Comparison between laparoscopic and open radical nephroureterectomy in a contemporary group of patients: are recurrence and disease- specific survival associated with surgical technique? Eur Urol, 2010(58): 645-651.

［6］ 孔垂?jié)? 劉奔, 李振華, 等.預(yù)防腎盂輸尿管癌術(shù)后再發(fā)膀胱癌的手術(shù)方法研究.中華泌尿外科雜志, 2006, 27(4):250-252.

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