張連俊

( 河南中醫(yī)學(xué)院2011 級(jí)碩士研究生，河南 鄭州450046)

楊小平教授、主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)任河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院消化病區(qū)主任，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)肝膽病委員，河南省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝膽病專業(yè)委員會(huì)副主任委員，河南省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病專業(yè)委員會(huì)副主任委員。楊師從事臨床與科研工作30 余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，科研能力強(qiáng)，是第一批全國(guó)500 名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，師承于翟明義教授。她根據(jù)長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及對(duì)肝纖維化病機(jī)的研究，在繼承翟明義教授學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上，提出了對(duì)慢性乙型肝炎肝纖維化患者運(yùn)用益氣健脾、化瘀軟堅(jiān)的治療方法，在保肝降酶治療的同時(shí)運(yùn)用鼓脹片治療慢性乙型肝炎肝纖維化，取得較好療效。

肝纖維化是肝臟對(duì)損傷的愈合反應(yīng)，是肝臟細(xì)胞外基質(zhì)(extracellular matrix，ECM)的分泌和降解失去平衡，導(dǎo)致ECM 可逆積累的結(jié)果。各種慢性肝損害均可引起肝纖維化。不論何種因素(如病毒性、代謝性、免疫性或是先天性因素)引起的肝纖維化，其肝臟的反應(yīng)都是基本相同的［1］。在我國(guó)，導(dǎo)致肝纖維化的主要原因是病毒性肝炎，其中乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染后容易引發(fā)肝纖維化，約10%～30%的慢性乙型肝炎患者經(jīng)過5～10 a 的病情進(jìn)展可能發(fā)展為肝硬化。在發(fā)展為肝硬化之前需經(jīng)歷較長(zhǎng)時(shí)間的肝纖維化歷程，因此，抗肝纖維化是治療慢性肝病至關(guān)重要的措施。

1 病因病機(jī)

慢性乙型肝炎肝纖維化屬中醫(yī)學(xué)“痞積”“臌脹”“脅痛”“積聚”“肝積”范疇，氣虛血瘀、痰瘀阻絡(luò)貫穿肝纖維化發(fā)病的全過程。《金匱要略》曰:“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。”楊師認(rèn)為:肝主疏泄，暢達(dá)氣機(jī)，有助于脾胃之氣的升降，進(jìn)而促進(jìn)脾胃的運(yùn)化功能。又因肝藏血，調(diào)節(jié)全身血液，脾主運(yùn)化，為“生痰之源”。若疫毒侵襲日久，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，肝氣郁滯，則脾胃氣機(jī)升降失常;脾失健運(yùn)，氣滯濕阻，濕郁化熱，灼液生痰;進(jìn)而濕濁內(nèi)蘊(yùn)中焦，阻滯氣機(jī);久則氣虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行，氣血凝滯，血道壅阻，瘀結(jié)水留［2］，痰、濕、瘀血互結(jié)，發(fā)為本病。因此，脾虛、氣虛是肝纖維化的基本病因，脾虛失運(yùn)，氣虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行，以致水濕內(nèi)停，氣血瘀滯，最終導(dǎo)致痰瘀阻絡(luò)，這是形成肝纖維化的基本病機(jī)，貫穿肝纖維化發(fā)生和發(fā)展的整個(gè)病理過程。治療上應(yīng)針對(duì)這一病機(jī)，制訂益氣健脾、化瘀軟堅(jiān)的治療法則。

2 中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)

抗病毒治療是目前治療病毒性肝炎、肝纖維化的重要治療措施?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要是通過運(yùn)用抗病毒藥物抑制病毒復(fù)制來抗肝纖維化，但是效果不是十分滿意。目前的抗病毒藥物可暫時(shí)抑制病毒復(fù)制，停藥后抑制作用即消失，病毒載量又回復(fù)到原水平［1］。另外，抗病毒藥物價(jià)格昂貴，有些藥物作用緩慢，需長(zhǎng)期服用才能看到療效，且易產(chǎn)生耐藥性。因此，在抗病毒治療的同時(shí)，如何切斷肝纖維化形成的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，阻止其進(jìn)展或?qū)崿F(xiàn)肝纖維化的逆轉(zhuǎn)是近年來肝病領(lǐng)域急需解決的關(guān)鍵問題。中醫(yī)藥抗肝纖維化的優(yōu)勢(shì)在于:①中醫(yī)學(xué)治療疾病的方法是根據(jù)疾病的外在表現(xiàn)進(jìn)行辨證論治，不僅能夠改善臨床癥狀，而且能夠在一定程度上逆轉(zhuǎn)該病的病理改變，恢復(fù)其正常的生理功能。②中醫(yī)學(xué)理論對(duì)肝纖維化進(jìn)行辨證，其基本病機(jī)是氣虛血瘀、痰瘀阻絡(luò)，相應(yīng)選擇中藥組成的復(fù)方可以從益氣、健脾、疏肝、化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)等多方面抗肝纖維化，阻斷肝纖維化的進(jìn)程，甚至使肝纖維化發(fā)生逆轉(zhuǎn)。我國(guó)幅員廣闊，慢性乙型肝炎、肝硬化患者分布較廣，患者的經(jīng)濟(jì)狀況、生存環(huán)境存在著較大差異，因此，運(yùn)用中藥有針對(duì)性地治療肝纖維化有助于提高中醫(yī)中藥的療效，提高患者的生活質(zhì)量，延火患者的生存時(shí)間。院中藥制劑鼓脹片在臨床運(yùn)用多年，收到了較好的治療效果，能夠有效地抗肝纖維化。

3 鼓脹片組成及方義

3．1 藥物組成

黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、三七、龜板、鱉甲、郁金、豬苓、澤瀉、甘草。

3．2 方 義

方中黃芪味甘微溫，入脾、肺經(jīng)，健脾補(bǔ)中，益氣固表;黨參、白術(shù)、茯苓與黃芪合用，以增強(qiáng)其補(bǔ)氣健脾之功，共為君藥。血為氣之母，氣虛時(shí)久，營(yíng)血亦虧，故用當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)，協(xié)黨參、黃芪以補(bǔ)氣養(yǎng)血;三七入肝經(jīng)血分，活血化瘀止痛;龜板長(zhǎng)于滋養(yǎng)肝陰，鱉甲長(zhǎng)于軟堅(jiān)散結(jié)，二者配伍軟堅(jiān)散結(jié)而不傷肝陰，共為臣藥。郁金能行能散，既能活血，又能行氣，氣行則血行;脾胃氣虛，濕濁內(nèi)生，豬苓、澤瀉利水滲濕，以助黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾，共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏益氣健脾、化瘀軟堅(jiān)之效。

4 病案舉例

患者，女，55 歲，2012 年4 月28 日初診。主訴:間斷右脅隱痛不適19 年余，加重1 周?，F(xiàn)病史:患者于1993 年因勞累后出現(xiàn)右脅部隱痛不適，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查肝功能明顯異常，血清標(biāo)志物檢查示大三陽(yáng)，肝臟彩超提示彌漫性肝損傷，確診為慢性乙型肝炎，遂給予保肝抗病毒治療，運(yùn)用干擾素半年，病情好轉(zhuǎn)。1995 年因脅痛再發(fā)前來本院就診，服用鼓脹片、當(dāng)飛利肝寧、十味蒂達(dá)膠囊等藥物，后病情相對(duì)穩(wěn)定。近15 a 來病情呈緩慢進(jìn)展，間斷服用鼓脹片抗肝纖維化治療。1 周前因勞累出現(xiàn)右脅部隱痛加重，腹脹，納差，乏力，遂來復(fù)診?，F(xiàn)癥:神志清，精神倦怠，右脅部疼痛不適，腹稍脹，納食減少，少氣懶言，睡眠欠安，大小便基本正常，舌質(zhì)淡暗，有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈沉細(xì)。血清標(biāo)志物檢查示:小三陽(yáng)。肝功能檢查示:ALT 49 U/L，AST 45 U/L。HBV-DNA:＜1 000 IU/L。肝纖維化標(biāo)志物示:透明質(zhì)酸69．31 ng/mL，層粘連蛋白76．32 ng/mL，Ⅳ型膠原21．96 ng/mL，Ⅲ型前膠原34．98 ng/mL。肝臟彩超未見門脈增寬、脾臟增厚等符合肝硬變的提示。西醫(yī)診斷:慢性乙型肝炎。中醫(yī)診斷:脅痛，屬脾虛血瘀證。治宜益氣健脾，化瘀軟堅(jiān)。西藥給予甘草酸二銨膠囊(由江蘇正大天晴藥業(yè)生產(chǎn)，批號(hào)11101110)降酶，3 粒/次，3 次/d，口服;復(fù)方二氯醋酸二異丙胺(由上海第一生化藥業(yè)生產(chǎn)，批號(hào)110702，2 mL/支)14 mL 加入生理鹽水200 mL中，靜脈滴注，1 次/d，保肝治療。中藥繼續(xù)給予鼓脹片，6 片/次，3 次/d，口服。治療1 周后，復(fù)查肝功能恢復(fù)正常。治療1 個(gè)月后，甘草酸二銨及復(fù)方二氯醋酸二異丙胺已滿療程，遂停用。為鞏固療效，防止進(jìn)一步肝纖維化，囑其繼續(xù)間斷服用鼓脹片及保肝藥物。隨訪1．5 a，未復(fù)發(fā)。

按 本例患者疫毒侵襲日久，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，以致脾胃氣機(jī)升降失常，脾失健運(yùn)，濕阻中焦，濕郁化熱，灼液生痰，進(jìn)而阻滯氣機(jī)，久則氣虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行，氣血凝滯，血道壅阻，瘀結(jié)水留，引起腹脹、納差、乏力等癥狀。楊師認(rèn)為:治療慢性乙型肝炎不僅要進(jìn)行保肝、降酶、抗病毒等對(duì)癥治療，更重要的是要在肝纖維化未發(fā)展到肝硬化之前便開始抗肝纖維化治療，即在保肝、降酶治療的同時(shí)進(jìn)行抗肝纖維化治療。因此本案在運(yùn)用甘草酸二銨及復(fù)方二氯醋酸二異丙胺治療的同時(shí)運(yùn)用鼓脹片，取得了較好療效。

5 小 結(jié)

根據(jù)本病的病機(jī)特點(diǎn)，結(jié)合名老中醫(yī)翟明義教授的臨床經(jīng)驗(yàn)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，篩選而成的治療慢性乙型肝炎肝纖維化的復(fù)方制劑鼓脹片，組方嚴(yán)謹(jǐn)、服用方便、安全有效、價(jià)格低廉，未發(fā)現(xiàn)毒副作用，適用于大多數(shù)慢性乙型肝炎肝纖維化患者服用。

［1］林三仁．實(shí)用臨床消化病學(xué)［M］．北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2007:80．

［2］周仲英．中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］．北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003:295－296．