吳 瑗，杜文森

( 河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院邱保國全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，河南 鄭州450004)

邱保國研究員是第三批全國名老中醫(yī)專家，享受國務(wù)院政府津貼，從事臨床醫(yī)療研究工作50 余年，理論造詣深厚，臨床注重辨病與辨證相結(jié)合，擅長采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療老年病及內(nèi)科雜病。汗證是以汗液外泄異常為表現(xiàn)的一種病癥，分為自汗、盜汗、脫汗、戰(zhàn)汗、黃汗等。邱保國研究員臨證總結(jié)出從調(diào)和營衛(wèi)、活血化瘀、健脾化濕、補(bǔ)腎養(yǎng)陰、滋陰降火方面治療汗證的5 法，總結(jié)報(bào)道如下。

1 調(diào)和營衛(wèi)，溫陽斂陰止汗

患者，男，48 歲，1999 年4 月18 日初診。主訴:周身汗出1 個(gè)月余。現(xiàn)癥見:遍身汗出，畏風(fēng)惡寒，倦怠，舌質(zhì)紅，苔白，脈沉細(xì)?；颊? 個(gè)月來周身汗出，不分晝夜，濕透衣衫，曾在外院服補(bǔ)陰斂汗中藥，多劑不效。中醫(yī)診斷:自汗，證屬陰陽失調(diào)、衛(wèi)不外固、營衛(wèi)不和。治宜調(diào)和營衛(wèi)，益氣溫陽，養(yǎng)營斂陰，澀汗止汗。方用玉屏風(fēng)散合桂枝加龍骨牡蠣湯加減，處方:生黃芪30 g，白術(shù)10 g，防風(fēng)12 g，桂枝10 g，白芍15 g，當(dāng)歸10 g，炒黃柏10 g，知母10 g，五味子10 g，煅龍骨、牡蠣各15 g，麻黃根15 g，浮小麥30 g，炙甘草6 g。3 劑，水煎服。2 診，患者訴，服第2 劑即感晝夜汗出明顯好轉(zhuǎn)?；颊甙丛皆俜? 劑，以期鞏固療效。3 診，患者訴汗已止，效不更方，再服5 劑，病告痊愈。

按 本案汗出不止，晝夜汗出浸濕衣衫，可看出本案不能單純以“自汗屬陽虛，盜汗屬陰虛”來論治。張景岳《景岳全書·汗證》謂:“自汗盜汗亦各有陰陽之證，不得謂自汗必屬陽虛，盜汗必屬陰虛也。”本證主要從陰陽失調(diào)、營衛(wèi)不和定論，治宜不固衛(wèi)表，調(diào)和營衛(wèi)，以玉屏風(fēng)散、桂枝龍骨牡蠣湯加減，重用黃芪實(shí)衛(wèi)固表，治其本;用黃柏、知母、五味子斂陰養(yǎng)陰，防過汗傷陰，配桂枝調(diào)和營衛(wèi);再以麻黃根、浮小麥、煅龍牡澀斂止汗，治其表。標(biāo)本兼顧，獲良好效果。

2 活血化瘀治汗

患者，女，50 歲，2005 年8 月16 日初診。主訴:盜汗3 年余?，F(xiàn)癥:身微汗、乏力、急躁、失眠、腰酸、唇暗，舌質(zhì)及舌邊暗紅，有瘀斑，苔薄，脈沉澀。3 a來常夜盜汗，寐中胸背汗出，覺來漸收，但白晝常面陣陣烘熱。中醫(yī)診斷:汗證，證屬陰虛盜汗兼肝郁證。治宜滋陰活血，疏肝理氣。給予血府逐瘀湯加逍遙散加減，處方:桃仁12 g，紅花10 g，當(dāng)歸10 g，生地黃10 g，川芎6 g，赤芍6 g，川牛膝10 g，桔梗10 g，柴胡10 g，枳殼10 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，煅龍骨、牡蠣各20 g，麻黃根15 g，浮小麥30 g，酸棗仁30 g，炙甘草5 g。5 劑，1 d 1 劑，水煎服。方服5 劑，汗出大減，內(nèi)衣不濕，烘熱、心煩改善，身倦亦有所減，脈舌如初，原方加薄荷5 g、生姜3 片，繼服7 劑。效不更方，繼服38 劑，盜汗、烘熱俱止，睡眠改善，唇舌瘀暗明顯減輕。

按 本案例曾用多種方法治療，效果不好，辨證重用活血化瘀法獲得顯效。對(duì)汗證的治療，王清任總結(jié)臨證經(jīng)驗(yàn)，曾悟道:“竟有用補(bǔ)氣、固表、滋陰、降火服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盜汗，用血府逐瘀湯，一兩付而汗止。”營者血也，衛(wèi)者氣也?！峨y經(jīng)·三十二難》云:“心者血，肺者氣，血為營，氣為衛(wèi)，相隨上下，謂之營衛(wèi)?！币虼耍瑲庋缓?，氣滯血瘀，則營衛(wèi)失調(diào)，汗出異常。此外，《素問·宣明五氣》云:“五臟化液:心為汗?！敝赋雠K腑中，汗與心關(guān)系最為密切，汗為血液化生，故有“心在液為汗”“血汗同源”說。血液運(yùn)行失常則容易產(chǎn)生汗出異常。本案患者，唇舌瘀暗重，雙舌邊有瘀斑，脈沉澀，屬典型瘀血證。治療用活血化瘀法，方用血府逐瘀湯可看作是桃紅四物湯與四逆散合方加桔梗、牛膝而成。桃紅四物湯養(yǎng)血活血化瘀;四逆散行氣疏肝解郁;桔梗入肺經(jīng)，開胸理氣;牛膝引血下行;方中又含逍遙散之藥成分，并佐加煅龍牡、浮小麥、麻黃根收斂固澀止汗。全方活中寓養(yǎng)，升降同施，能活血化瘀，促進(jìn)氣血運(yùn)行，具有行氣、活血化瘀作用，又兼有疏肝解郁、收斂止汗之效。

3 從濕阻論治汗證

患者，男，54 歲，2011 年5 月8 日初診。主訴:盜汗、自汗3 a。3 a 前出現(xiàn)自汗，盜汗，頭重如裹，納呆口膩，身倦乏力，喜溫畏寒，時(shí)感四肢骨節(jié)酸困發(fā)涼，舌苔薄白膩，質(zhì)淡，脈濡緩。中醫(yī)診斷:汗證，證屬濕困中阻、脾胃陽虛。治宜化濕運(yùn)中，溫陽益脾，收斂止汗。給予中藥湯劑口服，處方:蒼術(shù)12 g，廣藿香10 g，佩蘭10 g，厚樸10 g，茯苓12 g，炒白術(shù)10 g，桂枝10 g，砂仁10 g，生薏苡仁10 g，法半夏10 g，麻黃根15 g，浮小麥30 g，煅牡蠣20 g。水煎，服7 劑。2011 年5 月16 日，二診:患者汗出大減，食納增加，四肢酸困感好轉(zhuǎn)，脈舌如初，上方去佩蘭，加陳皮、豬苓各10 g。效不更方，繼服7 劑。共5 診，服38 劑，自汗、盜汗止，諸癥基本消失，惟舌脈如初。

按 歷代醫(yī)家多認(rèn)為汗證屬陽虛、氣虛，多治以補(bǔ)虛。臨床上汗證固然多屬虛證，但非虛者亦屬不少?！毒霸廊珪分忻鞔_指出:“自汗盜汗亦各有陰陽之證。”該患者長期在東莞打工，地處雨濕較多地區(qū)，濕邪常犯人體，侵犯肌表致使?fàn)I衛(wèi)不和，腠理稀疏而致自汗出。濕邪也可因脾胃不能正常運(yùn)化，濕阻阻礙氣機(jī)，不能升清降濁而致使水液輸布失常而自汗出［1］。脾為濕土，濕邪阻滯中焦，則脾被濕困，脾胃不能升清降濁，水、津液不能正常轉(zhuǎn)輸;脾主肌肉，濕困肌膚則見頭身困重;濕邪黏膩較難迅速祛除，阻遏氣機(jī)，因而在汗出較多的同時(shí)，可見頭身重困、倦怠乏力、納呆、胸脘痞滿［2］。故本病采用祛濕運(yùn)脾止汗治療。祛濕即是祛除困阻脾胃之因，用蒼術(shù)、廣藿香、佩蘭、厚樸為主;運(yùn)脾即是恢復(fù)脾胃功能，用茯苓、薏苡仁、陳皮，茯苓配白術(shù)、半夏、豬苓可增加祛濕運(yùn)脾作用;止汗可達(dá)標(biāo)本同治的目的，藥用煅龍牡、麻黃根、浮小麥。方中蒼術(shù)、藿香、厚樸同用，可增強(qiáng)芳化濕濁之功;茯苓、豬苓、砂仁、陳皮等又健脾化濕和胃;桂枝可解肌通陽氣，辛散風(fēng)寒，溫陽調(diào)和營衛(wèi)，可斂汗。諸藥合用，共奏祛除濕邪、健運(yùn)脾胃、收斂止汗之功效。

4 補(bǔ)腎養(yǎng)陰，清熱滲濕治陰囊濕汗

患者，男，46 歲，2012 年9 月4 日初診。主訴:陰囊濕汗2 年余。2 a 來，陰囊潮濕，陰部潮濕如浸水，內(nèi)褲常浸濕，伴頭懵，腰酸，乏力，夜耳鳴，手足心熱，性欲減退，口干，大便干，小便正常，舌質(zhì)暗淡，苔薄黃，脈沉無力。中醫(yī)診斷:陰汗，證屬腎陰虧虛、濕熱下注。治宜補(bǔ)腎養(yǎng)陰，清熱滲濕，固精斂汗。給予知柏地黃丸合金鎖固精丸加減，處方:生黃芪30 g，黃柏10 g，知母10 g，山藥10 g，山茱萸10 g，澤瀉10 g，生地黃15 g，茯苓10 g，粉牡丹皮10 g，龍膽草15 g，沙苑、蒺藜各10 g，芡實(shí)10 g，菟絲子15 g，煅龍骨、牡蠣各15 g，鹿角膠10 g。6 劑，水煎服，早晚各1 次。2012 年9 月10 日2 診:全身感輕松，陰汗明顯減少，手足心熱減輕，藥效對(duì)癥，守方續(xù)服7 劑。2012 年9 月18 日3 診:陰部及陰囊潮濕已止，頭暈，耳鳴，腰酸已改善，上方減沙苑、蒺藜、鹿角膠，繼續(xù)服用7 劑，鞏固療效。

按 清代王燕昌在其《王氏醫(yī)存》中提出:“五臟皆有汗，不獨(dú)心也。汗皆為虛，心虛則頭汗，肝虛則脊汗，腎虛則囊汗，肺虛則胸汗，脾虛則手足汗。人弱而專一處之汗，久而不愈，即此經(jīng)虛也。”“汗皆為虛”“腎虛則囊汗”?；颊哳^懵，耳鳴，手足心熱，腰膝酸軟，性欲減退，舌質(zhì)暗淡，脈沉無力等兼證，屬腎陰虧虛，治療當(dāng)補(bǔ)腎降火、祛濕斂汗為主。方以知柏地黃湯為基礎(chǔ)方，如明代虞搏《醫(yī)學(xué)正傳·汗證》所云:“陰虛火炎者，法當(dāng)補(bǔ)腎，壯水之主，以制陽光也?！惫P者在知柏地黃湯功能滋陰補(bǔ)腎降火的基礎(chǔ)上，加龍膽草，因其善入肝經(jīng)，而肝的經(jīng)脈絡(luò)陰器，可使諸藥直達(dá)病所，再者本品與黃柏相配可清下焦?jié)駸?，尤以治療陰囊濕汗見長;加生黃芪以補(bǔ)氣，使氣充則精固;加沙苑、蒺藜、芡實(shí)、煅龍牡等澀斂止汗固精;加菟絲子、鹿角霜2 味陽藥，取其“善補(bǔ)陰者必于陽中求陰”之意。綜觀治法，立足治本，重視治標(biāo)，標(biāo)本兼顧，故獲良效。

5 滋陰降火，活血固表治汗證

患者，女，66 歲，2011 年10 月9 日初診:主訴:自汗1 年余?，F(xiàn)癥見:白天、夜晚均出汗，尤以夜晚盜汗明顯。自覺手足心熱，口燥咽干，夜寐多夢(mèng)，胸時(shí)有悶感，舌質(zhì)紫暗有瘀點(diǎn)，舌苔薄黃，脈數(shù)。既往有冠心病、腦供血不足病史。中醫(yī)診斷:胸痹、汗證，證屬陰虛火旺，兼瘀血阻絡(luò)。治宜滋陰降火，固表止汗，輔以活血祛瘀。給予當(dāng)歸六黃湯合血府逐瘀湯加減，處方:當(dāng)歸12 g，生地黃15 g，熟地黃15 g，黃芩10 g，黃柏10 g，黃連6 g，黃芪15 g ，知母10 g ，地骨皮10 g，牡蠣20 g，五味子10 g，烏梅10 g，桃仁12 g ，紅花10 g，川芎10 g ，枳殼10 g，川牛膝12 g，桔梗5 g，生甘草6 g。7 劑，1 d 1 劑，早晚2 次分服。2011 年10 月18 日2 診:出汗有明顯減少，身和手足熱減輕，胸悶感好轉(zhuǎn)，但仍有汗出，口干不適，原方減知母、地骨皮及黃連等降火藥物，增加沙參、麥冬各15 g 等滋陰藥物，10 劑。2011 年10 月29 日3 診:用藥后感晝夜已基本不出汗，全身輕松，口燥咽干好轉(zhuǎn)，繼服至28 劑，諸癥消失。

按 張介賓曾說:“自汗盜汗，亦各有陰陽之證，不得謂自汗必須陽虛，盜汗必須陰虛也?！北净颊咭员I汗為主，白晝少量出汗，兼有胸悶、舌紫暗有瘀點(diǎn)，說明陰陽俱虛，以陰虛為主，兼有陽虛和血瘀。因患者兼有冠心病，“故應(yīng)該審查患者有沒有瘀血證并從久病夾瘀，久病必瘀考慮從瘀論治”［3］。故用當(dāng)歸六黃湯以滋陰清熱;加用知母、地骨皮祛除虛火內(nèi)灼;當(dāng)歸、生地黃、熟地黃滋陰養(yǎng)血，以制陽光;黃連、黃芩、黃柏苦寒清熱，瀉火堅(jiān)陰;牡蠣、五味子、烏梅斂陰止汗;黃芪益氣固表。用血府逐瘀湯之桃仁、紅花、川芎、川牛膝、枳殼以活血祛瘀行氣，可改善氣滯血瘀，瘀血阻絡(luò)，氣血不暢。全方共奏滋陰降火、活血化瘀、固表止汗之功效。

［1］王恒建．略論自汗與盜汗［J］．黑龍江中醫(yī)藥，2007，36(3):9．

［2］郭先玲．濕阻病的臨床辨證探討［J］．新疆中醫(yī)藥，2010，28(2):9．

［3］潘建科．淺析自汗、盜汗從瘀血論治［J］．中國民族民間醫(yī)藥雜志，2010，19(3):111－113．