辛穎 魏來

品管圈在提升結(jié)核?？谱o(hù)理病歷質(zhì)量中的應(yīng)用

辛穎 魏來

目的規(guī)范結(jié)核?？撇v書寫, 全面提高護(hù)理病歷質(zhì)量。方法應(yīng)用品管圈, 做好環(huán)節(jié)和終末質(zhì)控。結(jié)果通過“碩果圈”活動(dòng), 嚴(yán)格掌握了結(jié)核?？谱o(hù)理記錄的書寫標(biāo)準(zhǔn), 缺陷明顯減少, 書寫合格率達(dá)99.50%。結(jié)論通過應(yīng)用品管圈落實(shí)《病歷書寫規(guī)范》, 提高了護(hù)理病歷的書寫質(zhì)量, 有效防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

品管圈；護(hù)理病歷質(zhì)量 ；應(yīng)用

品管圈(QCC)是指同一工作現(xiàn)場(chǎng)、工作性質(zhì)相類似的基層人員組成的小集團(tuán), 主動(dòng)自發(fā)地進(jìn)行品質(zhì)管理的活動(dòng), 作為一種持續(xù)改進(jìn)的運(yùn)作方式, 品管圈已不斷融入到醫(yī)院管理中［1］。護(hù)理記錄是指護(hù)士在進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)過程中, 對(duì)患者的病情變化、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理措施效果的連續(xù)、動(dòng)態(tài)的記錄；是醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行診斷、治療的參考資料；在涉及醫(yī)療糾紛時(shí)；是重要的舉證資料［2］。本院將品管圈應(yīng)用于全面提高“護(hù)理病歷質(zhì)量”工作中, 及時(shí)完善、修訂護(hù)理文件的書寫和考核標(biāo)準(zhǔn), 并定期對(duì)運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià), 取得了很好地效果。

1 組成品管圈

本科于2014年1月成立品管圈, 命名為“碩果圈”, 圈員由科內(nèi)人員和全院各科室的質(zhì)管員自愿參加, 共10人組成。護(hù)士長(zhǎng)任輔導(dǎo)員, 以“保護(hù)生命、守望健康”為圈訓(xùn),并設(shè)定圈徽, 成立完整的圈文化, 旨在讓每一個(gè)成員都能參與到護(hù)理病歷的質(zhì)量管理中, 發(fā)揮每個(gè)圈員的智慧和力量。

2 提出問題, 選定主題

全體圈員經(jīng)過“頭腦風(fēng)暴法”, 找出結(jié)核?？婆R床工作中護(hù)理記錄存的問題, 規(guī)范防范對(duì)策, 全面提升護(hù)理病歷質(zhì)量。

2. 1體溫單填寫不全 新入院當(dāng)天和跨科的未寫全, 體溫單未按要求測(cè)畫, 請(qǐng)假及外出患者體溫單上記錄不規(guī)范, 手術(shù)后日期填寫不統(tǒng)一, 手術(shù)日液體出入量有漏記現(xiàn)象。

2. 2執(zhí)行醫(yī)囑后因醫(yī)生和護(hù)士時(shí)間不一致, 護(hù)士執(zhí)行口頭醫(yī)囑, 如止痛、降溫等處理后沒有及時(shí)補(bǔ)齊醫(yī)囑造成醫(yī)護(hù)記錄不一致。

2. 3護(hù)理記錄中與醫(yī)囑、患者病情、患者介紹的治療等實(shí)際情況有出入, 記錄內(nèi)容欠準(zhǔn)確, 病情觀察記錄不及時(shí)；記錄內(nèi)容缺乏連續(xù)性, 患者病情變化處理后未得到緩解、沒有及時(shí)記錄, 字跡潦草有涂改等。

防范對(duì)策。今后應(yīng)把規(guī)范結(jié)核?？撇v書寫做為長(zhǎng)久的工作重點(diǎn)。按《規(guī)范》要求, 對(duì)病情的觀察、護(hù)理措施和效果觀察, 應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)記錄。體現(xiàn)護(hù)士分層級(jí)管理要點(diǎn), 交接體現(xiàn)連續(xù)性, ?？铺攸c(diǎn), 要求病歷字跡端正,無錯(cuò)別字, 準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑及護(hù)理措施。

3 擬定目標(biāo), 制定活動(dòng)計(jì)劃

①加強(qiáng)法律知識(shí)培訓(xùn), 提高全體護(hù)理人員對(duì)規(guī)范病歷書寫重要性。②規(guī)范結(jié)核?？谱o(hù)理病歷書寫格式, 完善內(nèi)容,制定書寫規(guī)范細(xì)責(zé)。③加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫質(zhì)量管理, 做好環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控。

4 解析現(xiàn)階段存在的護(hù)理問題, 在今后的工作中持續(xù)改進(jìn)的對(duì)策目標(biāo)擬定

4. 1規(guī)范交班報(bào)告書寫, 接班護(hù)士可全面掌握整個(gè)病區(qū)的患者情況, 明確需繼續(xù)觀察的問題和實(shí)施的護(hù)理。書寫內(nèi)容應(yīng)全面、真實(shí)、簡(jiǎn)明扼要、突出重點(diǎn)。

4. 2不再重復(fù)書寫全體一般護(hù)理記錄學(xué), 保證護(hù)理記錄書寫的嚴(yán)密性。凡危重、搶救、大手術(shù)后、特殊治療或需嚴(yán)密觀察病情者, 須做好危重護(hù)理記錄和觀察記錄, 以便及時(shí)了解和全面掌握患者情況, 觀察治療和搶救的效果［1］。

4. 3護(hù)理記錄不再按護(hù)理診斷術(shù)語記錄護(hù)理問題, 而要采取記實(shí)的手段, 對(duì)病情觀察、護(hù)理行為具體、全面、客觀的描述, “做好寫的, 寫好做的”保證護(hù)理記錄質(zhì)量和法律效力。

5 效果確認(rèn)

全體護(hù)士經(jīng)過全方位的培訓(xùn), 通過對(duì)“碩果圈”活動(dòng)后數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析, 認(rèn)識(shí)到了護(hù)理記錄的內(nèi)容應(yīng)突出客觀性和準(zhǔn)確性, 醫(yī)療護(hù)理文件必須書寫規(guī)范, 必須保證其正確性、完整性和原始性, 以確保其法律效力。掌握了結(jié)核?？谱o(hù)理記錄單的書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量要求, 使護(hù)士記錄單的缺陷明顯減少, 書寫合格率達(dá)到99.50%, 病歷書寫的規(guī)范將進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化。

6 討論

6. 1強(qiáng)化護(hù)士法制觀念, 是保證《規(guī)范》有效落實(shí)的前提。護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載, 是臨床護(hù)理工作的重要組成部分［2］。因此使護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄書寫規(guī)范化是對(duì)護(hù)患雙方利益的維護(hù)。6. 2提高護(hù)士整體素質(zhì), 是保證護(hù)理記錄質(zhì)量的關(guān)鍵。觀察記錄是護(hù)理人員在向患者實(shí)施護(hù)理過程中的原始有力的證據(jù), 應(yīng)當(dāng)規(guī)范、認(rèn)真、客觀地書寫［3］。護(hù)士缺乏護(hù)理記錄書寫的基本功, 會(huì)影響對(duì)患者信息采集和治療護(hù)理措施描述的準(zhǔn)確性, 在發(fā)生糾紛時(shí), 舉證被動(dòng)無效。

綜上所述, 此次碩果圈活動(dòng)的開展, 讓全體護(hù)理人員對(duì)品管圈的運(yùn)行和開展有了更深刻的認(rèn)識(shí), 使更多的人自愿參加到品管圈的活動(dòng)中來, 每個(gè)圈員都付出了自己的辛勤努力,實(shí)現(xiàn)了自上而下推動(dòng), 切實(shí)解決了臨床工作中存在的薄弱環(huán)節(jié), 促進(jìn)了結(jié)核?？谱o(hù)理病歷質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

［1］ 張幸國(guó). 醫(yī)院品管圈活動(dòng)實(shí)戰(zhàn)與技巧. 杭州：浙江大學(xué)出版社, 2010:2.

［2］ 付麗群, 王燕萍. 護(hù)理病歷質(zhì)量在法律上的重要作用.中外醫(yī)學(xué)研究, 2010, 8(08):123-124.

［3］ 李小寒, 尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué).第5版 .北京：人民衛(wèi)生出版社, 2012:8.

2014-07-10］

130500 吉林省結(jié)核病醫(yī)院