陸紅艷 楊力 黃金霞 李曉榮

我院41例真菌感染危險因素的分析

陸紅艷 楊力 黃金霞 李曉榮

目的探討院內(nèi)真菌感染的危險因素, 為臨床防治提供依據(jù)。方法采用回顧性調(diào)查研究的方法對41例有病原學(xué)證據(jù)的住院患者資料進(jìn)行調(diào)查分析。結(jié)果發(fā)生院內(nèi)真菌感染的危險因素與患者機(jī)體抵抗力下降、濫用抗生素、侵襲性操作等有關(guān)。結(jié)論在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上, 嚴(yán)格合理使用抗生素, 正確掌握放、化療及各種診療技術(shù), 保護(hù)患者的防御屏障, 提高機(jī)體免疫力, 是預(yù)防院內(nèi)真菌感染的重要措施。

真菌感染；危險因素

近年來由于抗生素的廣泛不合理應(yīng)用、放療和化療的開展、激素和免疫抑制劑以及各種侵入性操作的廣泛使用, 使得細(xì)菌耐藥性日益嚴(yán)重復(fù)雜, 院內(nèi)感染不斷出現(xiàn), 尤其是真菌感染日益增多, 院內(nèi)真菌感染已成為住院患者的重要死因之一。因此, 了解住院患者發(fā)生院內(nèi)真菌感染的危險因素對于預(yù)防院內(nèi)真菌感染具有重要意義。本文就本院近4年來真菌感染的病例進(jìn)行分析研究, 以便引起臨床醫(yī)生的高度警惕。

1 資料與方法

1. 1一般資料 收集本院2010年1月～2013年12月經(jīng)臨床、細(xì)菌學(xué)檢查被確診為院內(nèi)真菌感染的住院患者臨床資料并進(jìn)行回顧性分析。共收集41例院內(nèi)真菌感染病例 , 所有病例均有基礎(chǔ)疾病, 其診斷標(biāo)準(zhǔn)按國家衛(wèi)生部(現(xiàn)衛(wèi)計委)頒布的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》中醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1. 2方法 收集所有患者放、化療史及抗生素使用史等,并對其相關(guān)體液進(jìn)行真菌培養(yǎng), 具體方法如下：① 所有標(biāo)本均在停用抗生素之后留取, 及時送檢。②經(jīng)直接涂片行革蘭染色找真菌孢子或菌絲, 進(jìn)行初步判斷；同時將臨床送檢標(biāo)本以常規(guī)方法接種于沙保諾培養(yǎng)基、血培養(yǎng)基, 于35℃恒溫箱孵育, 24～72 h后觀察真菌生長情況；陽性者轉(zhuǎn)接科瑪嘉培養(yǎng)基繼續(xù)真菌培養(yǎng), 同時做相應(yīng)的生化反應(yīng)［1］。③鑒定菌種。通過病例分析探究發(fā)生真菌感染可能的危險因素。

2 結(jié)果

2. 1一般情況 2010年1月～2013年12月本院住院患者并發(fā)院內(nèi)真菌感染者41例, 其中男22例, 女19例；年齡1個月～12歲3例(占7.3%), 13～65歲13例(占31.7%), 66～85歲25例(占61.0%), 平均年齡60歲；住院時間14～124 d,平均住院時間55 d, ＞30 d有29例(占70.7%)。

2. 2院內(nèi)真菌感染與原發(fā)疾病的關(guān)系 41例真菌感染病例中血液系統(tǒng)惡性腫瘤有13例, 占全部院內(nèi)真菌感染病例的31.7%；胃腸道腫瘤9例, 占22.0%；其他血液病6例, 占14.6%例；呼吸衰竭4例, 占9.8%；惡性實體瘤3例, 占7.3%；糖尿病和高血壓各2例, 各占4.9%；慢性腎炎和重度燒傷各1例, 各占2.4%。

2. 3院內(nèi)真菌感染的危險因素 主要因素是長期、大量抗生素的不合理應(yīng)用。41例患者在并發(fā)院內(nèi)真菌感染之前都不同程度地使用過2～4種抗生素, 其中有32例用藥時間達(dá)1周以上, 尤以三代頭孢菌素最為普遍；聯(lián)合使用抗生素者26例, 用藥后并發(fā)真菌感染的最短時間為6 d, 最長時間為78 d,平均時間為23 d。

基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重是引發(fā)醫(yī)院內(nèi)真菌感染的內(nèi)在因素, 而各種侵入性操作是造成醫(yī)院內(nèi)真菌感染的外部因素。同時激素和免疫抑制劑及放療、化療等治療極易破壞機(jī)體微生態(tài)平衡,引起醫(yī)源性真菌感染。41例中有放療、化療史的有34例,占82.9%；使用激素治療的22例, 占53.7%；留置導(dǎo)尿管15例, 占36.6%；胃腸道置管9例, 占22.0%；超聲霧化吸入2例,占4.9%；應(yīng)用人工呼吸機(jī)輔助呼吸1例, 占2.4%。

3 討論

從以上結(jié)果顯示院內(nèi)真菌感染的高危因素包括以下幾方面。

①廣譜抗菌藥物不合理使用是導(dǎo)致真菌感染的最主要因素, 也是發(fā)生真菌感染獨(dú)立危險因素, 與既往文獻(xiàn)報道一致［2］。長期頻繁更換抗生素, 敏感菌群被殺滅, 而不敏感菌群則乘機(jī)繁殖, 未被抑制的細(xì)菌、真菌及外來菌也可乘虛而入, 導(dǎo)致二重感染。而且病原微生物為躲避藥物, 在不斷地變異, 耐藥菌株也隨之產(chǎn)生, 最終導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生和繼發(fā)真菌的感染。因此, 廣譜抗菌藥物不合理使用是繼發(fā)院內(nèi)真菌感染的主要原因之一。臨床醫(yī)生存在著無使用抗生素指征情況下濫用抗生素、未進(jìn)行必要的藥物敏感試驗而使用抗生素、病毒感染使用抗生素、使用抗生素作預(yù)防用藥和濫用高檔或廣譜抗生素等現(xiàn)象, 應(yīng)引起高度警惕。臨床醫(yī)生可以通過培訓(xùn)及時掌握抗生素合理應(yīng)用的原則和知識更新點(diǎn),把臨床微生物學(xué)檢驗作為臨床合理應(yīng)用抗生素的病原學(xué)依據(jù), 以達(dá)到預(yù)防院內(nèi)真菌感染的目的。

②基礎(chǔ)疾病重、住院時間長、激素或免疫抑制劑治療及放化療、侵入性操作是導(dǎo)致院內(nèi)真菌感染的又一重要因素。因發(fā)生醫(yī)院內(nèi)深部真菌感染者, 多數(shù)患有致命性基礎(chǔ)疾病,長期使用激素、免疫抑制劑及放療、化療等治療, 以致患者機(jī)體免疫功能低下, 菌群失調(diào)；另外激素還有促進(jìn)感染擴(kuò)散的作用, 長期進(jìn)行激素和免疫抑制劑治療的患者, 易發(fā)生內(nèi)源性感染已是公認(rèn)的事實。 留置導(dǎo)尿管、內(nèi)窺鏡檢查等無菌技術(shù)不嚴(yán)格, 導(dǎo)致院內(nèi)交叉感染, 為真菌的生長創(chuàng)造了有利條件。以上因素導(dǎo)致機(jī)體天然防御機(jī)能破壞, 免疫力低下,菌群失調(diào), 使真菌移位、定植、感染, 與許多文獻(xiàn)報道一致［3］。

③老齡也是院內(nèi)真菌感染的一個不可忽視的因素。各個年齡階段都有真菌感染的發(fā)生, 但隨著年齡的增長呈上升趨勢, 65歲以上年齡組最多(占61.0%), 主要原因是老年人機(jī)體免疫力普遍下降, 基礎(chǔ)疾病重, 并發(fā)癥多, 加大了醫(yī)院感染的易感因素。

由于真菌感染早期診斷比較困難, 實驗室一般培養(yǎng)的陽性率也很低, 而臨床醫(yī)生在長期使用抗生素?zé)o效時才考慮病原學(xué)檢測, 導(dǎo)致臨床誤診率和漏診率大大增加, 且造成很高的死亡率, 可達(dá)65.0%～88.1%［4］。

綜上所述, 院內(nèi)真菌感染的發(fā)生不容忽視, 臨床醫(yī)生應(yīng)認(rèn)識到院內(nèi)真菌感染的嚴(yán)峻性, 嚴(yán)格合理使用抗生素, 正確掌握放、化療及各種診療技術(shù), 保護(hù)患者的防御屏障, 提高機(jī)體免疫力等, 以降低醫(yī)院真菌感染的發(fā)生。

［1］ 葉應(yīng)撫, 王毓三.全國臨床檢驗操作規(guī)程.南京:東南大學(xué)出版社, 1997:2.

［2］ 葉鴻, 陳華津.惡性腫瘤患者肺部真菌感染臨床分析.現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué), 2010(22):1019-1021.

［3］ 韋志萍, 桂希恩, 楊志成, 等.院內(nèi)念珠菌深部感染調(diào)查及其危險因素分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 1998, 8(1):28-29.

［4］ 林琦遠(yuǎn), 趙永恒, 嚴(yán)律南, 等. 肝移植術(shù)后肺曲霉菌感染的診治.中華外科學(xué)雜志, 2003, 41(1):17-18.

2014-07-10］

733399 甘肅省武威地區(qū)民勤縣人民醫(yī)院(陸紅艷楊力 黃金霞)；甘肅省民勤縣婦幼保健院(李曉榮)

李曉榮