許冉 張勇
經導管溶栓治療下肢深靜脈血栓的技術探討
許冉 張勇
目的探討經不同途徑插管溶栓治療下肢深靜脈血栓的技術及療效對比。方法下肢深靜脈血栓患者97例, 隨機分為動脈插管溶栓組(48例)與靜脈插管溶栓組(49例), 兩組均經導管注射尿激酶20萬U/次, q.12.h, 用藥周期3~12 d。結果兩組血栓再通率對比, 動脈插管溶栓組:中央型血栓再通率為41.67%, 周圍型血栓再通率為25.00%, 混合型血栓再通率為33.33%;靜脈插管溶栓組:中央型血栓再通率為44.90%, 周圍型血栓再通率為28.57%, 混合型血栓再通率為26.53%。結論對于中央型血栓, 靜脈插管溶栓療效優(yōu)于動脈插管;對于周圍型血栓, 動脈插管溶栓療效優(yōu)于靜脈插管;對于混合型血栓, 兩種插管途徑效果相當。
下肢深靜脈血栓;經導管溶栓;動脈插管;靜脈插管
下肢深靜脈血栓(DVT)在臨床上十分多見, 對于下肢深靜脈血栓的治療, 插管溶栓效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的淺靜脈溶栓效果[1], 已得到了廣大臨床醫(yī)生充分認可, 在此基礎上本文以97例下肢深靜脈血栓患者為研究對象, 探討經不同途徑插管溶栓治療不同類型下肢深靜脈血栓的技術及療效。
1. 1一般資料 收集下肢深靜脈血栓患者97例, 隨機分別為動脈插管溶栓組和靜脈插管溶栓組。動脈插管溶栓組:男21例, 女27例, 年齡17~79歲, 平均年齡44.1歲, 其中中央型DVT 20例, 周圍型DVT 12例, 混合型DVT 16例, 病程3~15 d, 平均病程8.2 d;靜脈插管溶栓組:男20例, 女29例,年齡23~71歲, 平均年齡47歲, 其中中央型DVT 22例, 周圍型DVT 14例, 混合型DVT 13例, 病程1~18 d, 平均病程8.5 d。全部97例患者中, 無誘發(fā)因素42例, 有誘發(fā)因素55例, 誘發(fā)因素包括:骨折術后10例、關節(jié)置換術后3例、剖宮產術后14例、自然分娩后7例、大隱靜脈剝脫術后6例、外傷后11例、腫瘤化療后4例。全組患者均有典型臨床表現(xiàn):患肢較對側腫痛明顯、淺靜脈擴張、皮溫升高、肌張力升高、伴有疼痛或腓腸肌壓痛、運動后癥狀加重, 采用臥床或抬高患肢后可稍緩解, D-Dimer陽性, 經超聲檢查確診。
1. 2插管方法 動脈插管:選擇健側股動脈或左側肱動脈作為穿刺點, 常規(guī)消毒、鋪巾, 依次引入鞘管、導絲、導管,將導管插至患側股動脈內, 延遲造影至靜脈期, 觀察靜脈內栓塞情況, 保留導管, 固定包扎, 根據(jù)血栓類型可先預防型植入下腔靜脈濾器;靜脈插管:選擇健側股靜脈或右鎖骨下靜脈為穿刺點, 常規(guī)消毒、鋪巾, 依次引入鞘管、導絲、導管,將造影導管分別插入雙下肢深靜脈、下腔靜脈、雙腎靜脈進行造影, 明確診斷血栓的類型、累及范圍、質地, 病評估血栓脫落的可能性, 必要時首先植入下腔靜脈濾器, 根據(jù)造影結果, 選擇合適長度的溶栓導管, 盡量將溶栓導管側孔全部置入血栓內或血栓的遠心端, 固定包扎。
1. 3給藥方法 兩組患者均使用尿激酶20萬U溶于100 ml生理鹽水, 采用微量泵連接留置導管60 min泵完, q.12.h泵1次,尿激酶總量40萬U/d, 應用低分子肝素鈉5000~6000 U皮下注射, q.12.h;低分子右旋糖酐500 ml靜脈滴注, 1次/d。靜脈插管組每3~4天經導管行靜脈造影復查, 并隨時調整溶栓導管位置, 持續(xù)3~14 d, 根據(jù)造影結果選擇終止溶栓治療, 或進一步行腔內治療。動脈插管組經彩超或延遲造影復查。經導管溶栓治療的終點:①血栓完全溶解。②經復查, 3~4 d后血栓較前次復查無明顯變化。③溶栓過程中出現(xiàn)相關嚴重并發(fā)癥。
所有患者在治療期間均囑盡量臥床, 患肢抬高15~30°,促進靜脈血液回流, 減輕局部疼痛, 促使炎癥反應消退。每3~4天監(jiān)測凝血四項, 根據(jù)結果隨時調整尿激酶、低分子肝素用量。出院前3~5 d開始口服華法林鈉片, 調整PT-INR在2.0~3.0之間, 出院后均要求患者繼續(xù)抗凝6~12個月, 穿著醫(yī)用彈力襪。
1. 4抗凝效果的評價 凝血功能檢驗指標( PT-INR)維持在2.0~3.0之間為最佳抗凝效果, PT-INR<2.0者適當增加劑量, PT-INR>3.0者有出血危險, 需減量。用藥過程中應注意檢測,一般在住院期間調整華發(fā)林用量, 出院后1個月內應每周監(jiān)測1次;1~3個月中每2周1次;3個月后每月1次。服藥期間出現(xiàn)牙齦、皮下出血, 尿血等情況, 及時停藥, 入院檢查。每次調整劑量3 d后重新復查凝血功能。
經過治療, 兩組患者癥狀均明顯改善, 患肢腫脹感明顯減退。兩組血栓再通率比較, 動脈插管溶栓組:中央型血栓20例, 再通率為41.67%;周圍型血栓12例, 再通率為25.00%;混合型血栓16例, 再通率為33.33%。靜脈插管溶栓組:中央型血栓22例, 再通率為44.90%;周圍型血栓14例,再通率為28.57%;混合型血栓13例, 再通率為26.53%。對于中央型血栓, 靜脈插管溶栓再通率明顯高于動脈組, 療效優(yōu)于動脈插管;對于周圍型血栓, 動脈插管溶栓再通率明顯高于靜脈組, 療效優(yōu)于靜脈插管;對于混合型血栓, 兩種插管途徑再通率相當, 療效相當。
下肢深靜脈血栓形成是靜脈系統(tǒng)的常見疾病, 治療方法很多, 目前插管溶栓是主流治療方式, 采用插管溶栓治療下肢深靜脈血栓, 血栓可完全或大部分溶解, 可減少致命性肺動脈栓塞的危險, 并可保護靜脈瓣功能, 大大減少血栓后遺癥的發(fā)生, 各種出血并發(fā)癥發(fā)生幾率也更低, 優(yōu)勢明顯[2]。但關于具體插管途徑和療效的文獻報道卻各有不同, 本實驗通過對比不同途徑插管溶栓治療不同類型的下肢深靜脈血栓患者, 旨在針對某種特定血栓類型找出最合理的插管途徑,以將插管溶栓的效果最大化、更合理化。本組實驗所收集病例及實驗數(shù)據(jù)均真實可靠, 實驗結果值得臨床推廣。
[1] 朱康順, 單鴻, 李征然, 等.下肢深靜脈血栓局部溶栓的療效與影響因素.介入放射學雜志, 2001(10):264-267.
[2] 顧建平, 范春瑛, 何旭, 等.下肢深靜脈血栓形成的綜合性介入治療.介入放射學雜志, 2000, 9(4):206-209.
2014-08-15]
453003 新鄉(xiāng)醫(yī)學院(許冉);安陽市人民醫(yī)院(張勇)通訊作者:張勇