田紅霞

妊娠合并血小板減少臨床分析與護理

田紅霞

目的觀察、分析妊娠合并血小板減少的病因、治療及通過加強護理減少其出血并發(fā)癥。方法分析146人妊娠合并血小板減少孕婦的病因, 根據(jù)血小板減少程度、出血癥狀輕重, 分別給予密切觀察、輸血小板、應(yīng)用靜脈丙球、糖皮質(zhì)激素、葉酸、維生素B12等治療, 加強產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后護理。結(jié)果146例全部孕婦均順利分娩, 無一例發(fā)生嚴重出血并發(fā)癥。結(jié)論妊娠合并血小板減少雖然有合并嚴重出血的風(fēng)險, 但經(jīng)過積極治療和加強護理, 是可以避免嚴重出血并發(fā)癥, 順利度過圍產(chǎn)期。

妊娠；血小板減少；出血

妊娠合并血小板減少是孕婦常見合并癥之一, 其危害除了臨床上常見的皮膚、黏膜出血外, 嚴重時可導(dǎo)致分娩時大出血, 甚至危及孕婦及胎兒生命, 故應(yīng)重視預(yù)防由于血小板減少所致的嚴重并發(fā)癥, 正確的分析病因及護理, 是母嬰安全的重要保證。本院近3年收治的妊娠合并血小板減少孕婦146人, 現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院產(chǎn)科2009年6月~2013年6月共收治孕婦17000余人次, 其中合并血小板減少146人次, 約占0.9%左右。年齡18~39歲, 其中妊娠合并血小板減少癥(GT)81例,占全部病例55.48%, (標準：妊娠前無血小板減少, 妊娠7月后出現(xiàn)血小板減少, 血小板＞70×109/L, 產(chǎn)后1~6周血小板恢復(fù)正常)；妊娠合并原發(fā)性血小板減少癥(ITP)39例, 約占26.71%(妊娠前確診ITP28例, 妊娠后確診ITP11例)；妊娠合并巨幼細胞貧血引起血小板減少(MA)16例, 占10.96%, (血清葉酸, 維生素B12含量明顯減低)；妊娠合并慢性再生障礙性貧血(CAA)4例, 合并骨髓增生異常綜合癥(MDS)4例,分別占2.73%；HELLP綜合癥2例, 占1.37%。

1.2治療方法GT組由于血小板計數(shù)在70×109/L, 無出血癥狀, 無需特殊處理。ITP組未足月孕婦, 血小板＞ 30×109/L,無出血癥狀、分娩先兆者, 加強監(jiān)護, 避免劇烈運動, 未予用藥。血小板<30×109/L, 給予地塞米松10 mg/d, ivgtt, 7~14 d;經(jīng)濟條件允許時輸注丙種球蛋白400 mg/(kg·d), 5 d/療程;需要終止妊娠時, 輸注新鮮單采血小板1~2個治療量, 使血小板＞ 50×109/L , 并均在血小板＞ 50×109/L 后4 h內(nèi)剖宮產(chǎn)分娩出胎兒, 術(shù)后繼續(xù)糖皮質(zhì)激素治療。MA組血小板均>30×109/L, 補充葉酸、維生素B12后均好轉(zhuǎn), CAA和MDS組產(chǎn)前血小板>20×109/L且無出血癥狀者繼續(xù)妊娠, 需要立即終止妊娠時輸注新鮮單采血小板1~2個治療量, 4小時內(nèi)剖宮產(chǎn)分娩出胎兒, 術(shù)后給予雄激素、免疫抑制劑(如康力龍, 環(huán)孢素等), 血小板<20×109/L, 權(quán)衡利弊決定是否繼續(xù)妊娠或終止妊娠, 強烈要求繼續(xù)妊娠者間斷輸注新鮮機采血小板, 使血小板維持在20×109/L左右；HELLP綜合癥2例血小板50×109/L左右, 未輸注血小板, 適時剖宮產(chǎn)分娩出胎兒,同時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

2 結(jié)果

由于注重孕期保健治療, 所有患者分娩時無一例發(fā)生產(chǎn)后大出血(>500 ml), 產(chǎn)后血小板計數(shù)除8例CAA和MDS維持在10×109/L~30×109/L之間均上升, 平均達到80×109/L左右。新生兒根據(jù)Agar評分有9例出生后1 min評分4~6分, 為輕度窒息, 但通過積極搶救和護理, 預(yù)后均良好；35例合并ITP孕婦所產(chǎn)新生兒中有3例出現(xiàn)血小板減少(BPC70×109/ L ~90×109/L之間), 一月隨訪時均恢復(fù)正常, 無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 護理

3.1產(chǎn)前護理

3.1.1根據(jù)不同原因所致的血小板減少及程度和出血情況,予不同方式治療護理：血小板>50×109/L, 無出血癥狀, 可在嚴密觀察下繼續(xù)妊娠, 足月分娩；血小板<20×109/L, 且出血癥狀明顯, 根據(jù)經(jīng)濟情況選用靜脈免疫球蛋白［400 mg/ (kg·d)×5 d］和/或糖皮質(zhì)激素：潑尼松1 mg/(kg·d)或地塞米松10 mg/d)治療, 一旦血小板計數(shù)開始上升即逐漸減量至維持量：強的松5~10 mg/d, 同時注意糖皮質(zhì)激素有升高血壓、血糖、增加感染等副作用, 用藥期間需嚴密觀察體溫、血壓、血糖變化, 對癥處理, 同時加強病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生管理,病房紫外線消毒, (1 次/d, 60 min/次), 控制陪護及家屬探望人數(shù)。

3.1.2正確進行飲食指導(dǎo) 患者應(yīng)多食富含維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、鐵、鈣等食物, 膳食不宜過熱、過硬, 避免食用硬殼類食物, 以免刺傷, 引起牙齦出血；低鹽飲食, 減少水鈉潴留。

3.1.3正確進行飲食指導(dǎo) 患者應(yīng)多食富含維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、鐵、鈣等食物, 膳食不宜過熱、過硬, 避免食用硬殼類食物, 以免刺傷, 引起牙齦出血；低鹽飲食, 減少水鈉潴留。

3.1.4建立良好的護患關(guān)系, 盡可能讓孕婦保持良好的心情 孕婦如血小板計數(shù)持續(xù)性<20×109/L, 為了確保孕婦安全, 應(yīng)考慮中止妊娠, 但也有孕婦求子心切, 不顧醫(yī)生的勸告, 帶著恐懼與焦慮心態(tài)繼續(xù)妊娠, 所以應(yīng)根據(jù)病情及化驗結(jié)果, 及時與家屬溝通, 嚴密監(jiān)測并積極治療, 根據(jù)具體情況決定適時終止妊娠或繼續(xù)妊娠。

3.1.5密切觀察病情變化 血小板減少的出血以皮膚、黏膜紫癜多見, 嚴重時可出現(xiàn)顱內(nèi)出血, 應(yīng)密切觀察有無頭痛、嘔吐, 皮膚、黏膜出血情況及血壓變化, 大、小便情況等,若發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生, 采取搶救措施。146例均未發(fā)生嚴重出血癥狀。

3.1.6加強胎兒監(jiān)測 指導(dǎo)孕婦正確自測胎動, 適當控制母體活動量, 防止外傷；定時進行胎心監(jiān)護, 保障母兒安全。

3.2產(chǎn)時護理

3.2.1根據(jù)血小板計數(shù)高低選擇分娩方式 因血小板減少,分娩時容易致大出血, 要及時準備新鮮機采血小板, 必要時輸入。對于剖宮產(chǎn)者, 應(yīng)準備縮宮藥物, 以便術(shù)中加強宮縮使用, 預(yù)防產(chǎn)后出血。對于準備陰道分娩者, 嚴格縮宮藥物的應(yīng)用, 避免產(chǎn)程過快、產(chǎn)道損傷所致出血量增加, 提前接產(chǎn)盡量不做會陰切開術(shù)；為減少出血量, 要正確處理第三產(chǎn)程, 認真檢查軟產(chǎn)道, 及時發(fā)現(xiàn)有無軟產(chǎn)道損傷或血腫形成,對癥處理。

3.3產(chǎn)后護理

3.3.1密切觀察病情變化及時觀察子宮底高度、硬度及子宮復(fù)舊等情況, 了解惡露的量、色、味、傷口有無滲血。加強口腔護理, 早晚餐前刷牙, 餐后及時漱口, 加強基礎(chǔ)護理,保持產(chǎn)婦皮膚清潔干燥, 防止破損, 住院期間2次/d會陰擦洗消毒, 并囑便后及時清潔；出院后每天用1:5000高錳酸鉀溶液沖洗, 以預(yù)防感染。

3.3.2產(chǎn)后哺乳 大多數(shù)產(chǎn)婦可以進行母乳喂養(yǎng), 個別產(chǎn)婦依據(jù)是否使用糖皮質(zhì)激素及劑量和病情穩(wěn)定情況, 決定是否母乳喂養(yǎng)。出院后囑其每周復(fù)查血常規(guī), 如有異常及時血液科就診。

4 小結(jié)

妊娠合并血小板減少的主要危害是產(chǎn)后大出血和/或顱內(nèi)出血, 而且一旦發(fā)生, 后果非常嚴重, 病死率極高 。目前認為孕產(chǎn)婦病死率已不單單是衡量生殖健康的指標, 而是衡量婦女地位, 人類發(fā)展的一個極為重要和敏感的指標 。本院通過做好產(chǎn)前各種化驗, 積極有效的觀察、治療、護理, 產(chǎn)時選擇恰當分娩方式、正確處理, 產(chǎn)后加強護理, 發(fā)現(xiàn)病情變化及時對癥處理, 成功治療護理146例妊娠合并血小板減少的患者, 無一例出現(xiàn)產(chǎn)后大出血等嚴重并發(fā)癥, 使她們順利度過圍產(chǎn)期, 創(chuàng)造高質(zhì)量的生活。

［1］ 王志蓮, 郝敏, 郝琦蓉, 等.妊娠合并血小板減少性疾病87例臨床分析.中國藥物與臨床, 2006, 6(8):623-625.

［2］ 車榮華, 李愛紅.妊娠相關(guān)性血小板減少84例臨床分析.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展, 2009, 18(12):959-960.

［3］ 唐加明, 陳安薇, 陳敦金, 等.妊娠合并特發(fā)性血小板減少癥的鑒別.廣東醫(yī)學(xué), 2009, 30(10):1501-1502.

471000 河南省洛陽市婦女兒童醫(yī)療保健中心