宋仲濤， 王軍， 常健菲

先天性肌性斜頸(congenital muscular torticollis，CMT)又名小兒肌性斜頸，是小兒常見的一種由一側(cè)胸鎖乳突肌纖維化或攣縮導致的畸形，主要表現(xiàn)為患兒頭部向患側(cè)歪斜而下頜偏向健側(cè)，常伴有頭頸部活動不利以及顏面部發(fā)育不對稱，部分患兒在胸鎖乳突肌處可觸及包塊。CMT的治療可分為手術(shù)療法和非手術(shù)療法兩大類，其中推拿療法由于效果顯著、副反應(yīng)少在CMT的非手術(shù)治療中占據(jù)重要地位。筆者參考了近十年來公開發(fā)表的相關(guān)文獻，結(jié)合臨床經(jīng)驗，對推拿手法在CMT治療中的應(yīng)用概況進行初步探討。

1 資料與方法

1.1 文獻收集方法 應(yīng)用中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫，檢索文獻起止時間為2003-01-01/2012-12-31。中文檢索詞采用“斜頸”且“兒”且“推拿”。原文獲取途徑在中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫中查找上述檢索詞獲取題錄后，在中國知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫中搜索并獲取全文。

1.2 文獻納入標準 (1)文獻發(fā)表于2003-01-01/2012-12-31；(2)以推拿療法或推拿為主的綜合療法治療先天性肌性斜頸；(3)以臨床療效觀察為主要目的漢語類文獻。

1.3 文獻排除標準 (1)有關(guān)外傷性斜頸、眼性斜頸等非CMT的文獻；(2)經(jīng)驗總結(jié)類文獻，理論探討類文獻，綜述類文獻，檢驗類文獻，護理類文獻；(3)邏輯失誤，前后矛盾，統(tǒng)計學方法應(yīng)用不當?shù)奈墨I。

2 結(jié)果

本次初檢得到相關(guān)文獻153篇，最終符合納入標準文獻共計37篇。對文獻進行綜合整理，從推拿適應(yīng)證、推拿介質(zhì)的選擇、推拿施術(shù)部位、推拿手法、推拿輔助療法和療效判定標準幾個方面進行分析。

2.1 推拿適應(yīng)證 大多數(shù)研究者認為，早期的CMT患者無論有無腫塊均是推拿治療的適應(yīng)證，而部分學者認為本病宜分型論治，如李忠民等[1]認為，本病肌肉型及較輕的混合型宜選擇推拿療法，而纖維型患者應(yīng)選擇手術(shù)治療。早期治療的原則被絕大多數(shù)學者所認同，患兒出生后至6個月內(nèi)被認為是最佳治療時間。

2.2 推拿介質(zhì)的選擇 為避免損傷皮膚，醫(yī)生在推拿治療過程中多使用相應(yīng)的介質(zhì)。常用的介質(zhì)包括滑石粉、爽身粉和凡士林等，亦有研究者使用其他介質(zhì)，如萬花油、喜療妥軟膏，也有研究者自制藥液作為介質(zhì)[2]。

2.3 推拿施術(shù)部位 絕大多數(shù)研究者首選阿是穴(橋弓穴)，即患側(cè)胸鎖乳突肌部位。一部分研究者僅在阿是穴施術(shù)，重點在患側(cè)胸鎖乳突肌起止點以及包塊部位。多數(shù)研究者在阿是穴施術(shù)后會選擇頸肩部進行推拿操作，包括頸項肌、斜方肌、肩胛提肌，前、中、后斜角肌以及健側(cè)胸鎖乳突肌等，涉及的穴位主要有耳后高骨、天窗、天容、大椎、風門、風池、肩井、天宗、頸夾脊等穴。何賢芬等[3]認為在雙側(cè)胸鎖乳突肌及斜方肌等處多方位推拿才能協(xié)調(diào)患兒項肩背部肌肉的力學平衡。針對于顏面部發(fā)育不對稱的患兒，須施術(shù)于患側(cè)面頰，選取睛明、魚腰、承泣、頰車、太陽、下關(guān)、絲竹空、瞳子髎等穴。除此之外某些研究者還選擇其他部位操作，如王恩樂等[4]認為本病屬經(jīng)筋病變，須以拇指點按患側(cè)陽陵泉。

2.4 推拿手法 用于治療CMT的推拿手法大體上可分為松解類手法和整復類手法兩大類。松解類手法多首先應(yīng)用于推拿施術(shù)部位。在阿是穴操作的推拿手法主要有按法、揉法、拿法、按揉法、推揉法、彈撥法、拿捏法、捻揉法、捏揉法、提拿法、提捻法、捏擠法、滑推法等等。在頸項肩背部操作的手法主要有按揉法、拿揉法、點按法、揉法、拿法、點穴法等。除松解類手法之外，大多數(shù)研究者還使用諸如牽法、搖法、扳法、斜扳法、側(cè)扳法、端提法、牽伸法、旋轉(zhuǎn)拔伸法、被動牽伸法、自重牽引法等整復類手法。

2.5 推拿輔助療法 雖然單獨使用推拿療法即可達到滿意的療效，但很多研究者使用了很多輔助療法以縮短病程，包括中藥外用、針灸、小針刀、激光照射、微波治療、石蠟療法等等。外用中藥主要有：紅花、川芎、當歸、乳香、沒藥、元胡、丹參、伸筋草、透骨草、威靈仙、雞血藤、制川烏、制草烏等。針灸選穴主要包括：阿是、啞門、風池、天柱、肩中俞、天宗、列缺、陽陵泉等穴。

2.6 觀察指標及療效判定標準 大部分臨床觀察類文獻都以患兒頭頸部姿勢、患側(cè)胸鎖乳突肌攣縮狀態(tài)及腫塊大小作為療效判定標準，其優(yōu)點是操作簡便且費用低廉，但缺點是客觀性較差，不利于橫向?qū)Ρ妊芯?。相對而言超聲影像更具備客觀性的特點，而且還可以量化，方便對比。已經(jīng)有越來越多的學者開始采用超聲影像作為療效判定標準[5-7]。

3 討論

先天性肌性斜頸是小兒常見的骨骼肌肉系統(tǒng)先天性畸形，其發(fā)病率為0.3%～1.9%。CMT的發(fā)病機制至今尚存在爭論，主要與靜脈受阻、間室綜合征后遺癥、產(chǎn)傷、胸鎖乳突肌先天性發(fā)育不良、遺傳等因素相關(guān)[8]。盡管如此，其基本的病理改變是胸鎖乳突肌肌內(nèi)膜的膠原沉積和成纖維細胞轉(zhuǎn)移至單個肌細胞周圍共同導致間質(zhì)纖維化和肌肉的萎縮[9]。

有關(guān)推拿治療CMT的臨床研究很多，這些研究不僅交流了不同研究者使用推拿療法治療本病的經(jīng)驗和體會，而且其研究結(jié)果也顯示了推拿療法治療CMT的顯著療效，這有利于推拿療法更好的應(yīng)用于臨床實際。但綜觀近十年的相關(guān)文獻，其中也存在著一些問題。

在推拿適應(yīng)證的界定上，主流的觀點是患兒出生6個月內(nèi)均為推拿治療適應(yīng)證，少部分研究者建議纖維型和較重的混合型患兒選擇手術(shù)治療，原因是已發(fā)生的機化及纖維變性很難以手法矯正，而且反復的推拿手法刺激增加患兒痛苦的同時延誤了手術(shù)時機。雖然在這一方面尚未達到共識，但盡早采取推拿手法干預(yù)以取得良好療效的觀點是一致的。而本病的分型和輕重判定尚缺乏統(tǒng)一標準，這有待于進一步的研究和探討。

推拿介質(zhì)的運用主要是為了在治療過程中避免患兒皮膚破損，應(yīng)用最普遍的介質(zhì)是滑石粉。近年來一些研究者將外治藥物當做介質(zhì)應(yīng)用于推拿療法，目的是在保護患兒皮膚的同時增加療效，但尚未有臨床研究證實使用不同介質(zhì)在療效上的差異。

推拿施術(shù)部位主要涉及到胸鎖乳突肌、頸項肩背部、頭面部和其他部位?；紓?cè)胸鎖乳突肌是必不可少的施治部位，一部分研究者僅在阿是穴施術(shù)即取得了良好療效。但還有研究者認為不僅要重視對病變胸鎖乳突肌本身的治療，還要有效地促進周圍相鄰肌肉的發(fā)育，二者并重才能使頸部肌肉力量均衡協(xié)調(diào)，從而達到全面康復[10]。合并頭面部發(fā)育不對稱的患兒需要在頭面部施術(shù)以糾正畸形。根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論，循經(jīng)遠部取穴配合局部取穴有利于疏通病變處的經(jīng)脈和筋脈，從而加強療效。因此有研究者在局部取穴的基礎(chǔ)上選用陽陵泉等穴位治療本病，但取穴方式的不同能否帶來更好的療效尚待進一步研究。

推拿療法取得療效的基礎(chǔ)是由于推拿手法能夠有效地達到舒筋活血，軟堅散結(jié)，松肌解痙，糾正畸形的目的。其中，松解類手法能夠促進局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣狀態(tài)，改善局部物質(zhì)代謝，促進包塊吸收消散；整復類手法能夠牽拉患側(cè)胸鎖乳突肌，協(xié)調(diào)頸項部肌群的功能，糾正斜頸畸形，恢復頸部的正?；顒臃秶?。不同手法配合應(yīng)用，從而達到逆轉(zhuǎn)患側(cè)胸鎖乳突肌間質(zhì)纖維化和肌肉萎縮的目的。但是，無論是松解類手法還是整復類手法，由于地域和語言習慣的差異不同文獻中涉及到手法的名稱繁多雜亂，缺少統(tǒng)一的命名標準，很容易使人混淆而且不利于臨床研究成果的交流。

大部分臨床研究中的療效判定標準客觀性較差，多以臨床癥狀和體征的改善作為療效判定依據(jù)，而這些依據(jù)受研究者主觀因素影響較大，不利于研究成果的橫向?qū)Ρ妊芯?。但值得欣慰的是，近年來越來越多的學者開始采用超聲影像作為療效判定標準，在今后很可能會取代觀察癥狀和體征的改善成為觀察指標及療效判定標準的主流。

除此之外，很多臨床研究類文獻多注重于經(jīng)驗總結(jié)、方法介紹和理論探討，設(shè)置隨機對照試驗的高質(zhì)量臨床觀察較少，這使得研究結(jié)果缺乏循證醫(yī)學證據(jù)；另外，推拿療法治療CMT的療程較長，不同研究者有不同的療程標準，這方面尚缺少統(tǒng)一的認定。

針對上述問題，筆者建議運用推拿療法治療CMT的臨床工作者增強科研意識，提高科研能力，完善科研設(shè)計，加強規(guī)范化研究，以取得更高的科研成果，從而更好地將推拿療法應(yīng)用于先天性肌性斜頸的臨床治療。

[1] 李忠民，王迎春.小兒肌性斜頸的分型及推拿治療適應(yīng)證的選擇[J].遼寧中醫(yī)雜志，2003，30(8)：666.

[2] 王智，殷慧，王非.伸筋液為膏質(zhì)推拿治療小兒肌性斜頸臨床觀察[J].河北中醫(yī)藥學報，2008，23(4)：35.

[3] 何賢芬，梁海燕，賴耀銘，等.從背部論治探討推拿治療小兒非腫塊型先天肌性斜頸[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2010，12(2)：92-93.

[4] 王恩樂，師彬.點穴推拿治療小兒肌性斜頸48例臨床觀察[J].按摩與康復醫(yī)學，2012，3(3)：77-78.

[5] 隋康民，聞慧.兩種不同手法治療小兒肌性斜頸的臨床對比觀察[J].中國康復醫(yī)學雜志，2010，25(6)：548-556.

[6] 李旗，馬樹祥，魯寶光，等.推拿手法防治小兒先天性肌性斜頸超聲臨床觀察[J].針灸臨床雜志，2010，26(8)：50-51.

[7] 陳志偉，孫武權(quán)，金義成，等.四步法推拿治療小兒肌性斜頸53例療效觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學，2011，3(4)：291-292.

[8] 嚴海燕，薛克修，宋翠萍.先天性肌性斜頸病因病理的研究現(xiàn)狀[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報，2005，22(3)：287-288.

[9] 王大武，張德文.先天性肌性斜頸的研究及治療進展[J].中國矯形外科雜志，2006，14(21)：1634-1636.

[10] 霍婧偉，吳力群.推拿治療小兒先天性肌性斜頸的體會[J].按摩與康復醫(yī)學，2011，2(2)：78-79.