徐 虹 方雅琴 田國琴

浙江省紹興縣中心醫(yī)院 紹興 312030

宮腔鏡手術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠13例分析

徐 虹 方雅琴 田國琴

浙江省紹興縣中心醫(yī)院 紹興 312030

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；內(nèi)生型；宮腔鏡手術(shù)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是一種罕見的異位妊娠，若處理不及時或處理不當(dāng)可導(dǎo)致子宮破裂、難以控制的大出血，影響患者的生育，甚至危及生命。因其罕見，目前尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。本院2010年6月—2013年6月收治13例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，采用以宮腔鏡手術(shù)為主的治療方式，取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 13例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者，年齡22～41歲，平均（29.3±3.1）歲；距前次剖宮產(chǎn)術(shù)為11個月～8年，平均（5.1±2.4）年；有1次剖宮產(chǎn)術(shù)史10例，2次剖宮產(chǎn)術(shù)史3例；13例患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時間39～58天，平均（44.23±5.12）天；停經(jīng)后陰道少量出血史5例。12例患者入院前未接受過治療，1例系外院人流術(shù)中出現(xiàn)大出血，終止手術(shù)轉(zhuǎn)入我院，入院時陰道出血減少，生命體征平穩(wěn)。13例患者均無腹痛史。入院時血HCG 1167.07～37006.12miu/mL，平均（8908.45±1146.23）miu/mL。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 13例經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查示子宮體腔內(nèi)未見妊娠囊，在子宮前壁下段剖宮產(chǎn)瘢痕處探及妊娠囊或混合回聲包塊，孕囊或妊娠物與膀胱壁間的子宮肌層組織有缺損，妊娠囊或混合回聲包塊均凸向子宮腔，10例為妊娠囊，其中1例可見心管搏動，3例系混合回聲包塊。孕囊或包塊外緣距子宮漿膜層距離最薄為3.3mm，最厚為3.9mm，平均為（3.52±0.26）mm。

2 治療方法

患者入院后予血尿常規(guī)、生化、血HCG、凝血功能、胸片及心電圖等常規(guī)檢查，9例HCG＜10 000miu/ mL，予采用單純宮腔鏡手術(shù)。在備血的條件下行宮腔鏡下檢查，明確宮腔形態(tài)，瘢痕妊娠部位以及周圍內(nèi)膜和血管情況。宮腔鏡定位后，予取石鉗鉗出妊娠囊或妊娠物，粘連致密者采用電切環(huán)電切，出血點予鏡下電凝止血。余4例采用藥物聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)。該4例患者入院檢查血HCG均＞10 000miu/mL，其中1例超聲下可見心管搏動；1例系外院人流術(shù)中大出血患者，我院經(jīng)陰道超聲檢查提示子宮前壁下段瘢痕處一直徑3.0cm混合回聲包塊，周圍見豐富血流信號，測得RI:0.4。均予MTX75mg，單次肌注，米非司酮50mg，口服，1天1次，7天后復(fù)查B超，2例孕囊較前縮?。蝗肆鞔蟪鲅呋旌匣芈晥F(tuán)塊未見明顯增大，但周圍血流阻力增至0.55；有心管搏動者發(fā)現(xiàn)妊娠囊略增大，但心管搏動消失。復(fù)查血HCG，下降均＞25%，再行宮腔鏡手術(shù)。

3 結(jié)果

13例均一次手術(shù)成功。宮腔鏡下檢查發(fā)現(xiàn)4例子宮下段瘢痕處呈凹凸不平狀，9例呈溝狀凹陷，妊娠囊或妊娠物混合血塊部分處于凹陷處，部分凸向?qū)m腔。聯(lián)合用藥4例術(shù)中發(fā)現(xiàn)絨毛呈退行性改變狀。術(shù)中出血20～100mL，平均出血量為（48.7±6.1）mL；手術(shù)時間12～45min，平均（31.0±9.4）min；血HCG降至正常時間術(shù)后10～35天，平均（19.6±6.4）天；術(shù)后1個月復(fù)查B超均恢復(fù)正常。

4 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)術(shù)的一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥，臨床罕見，首例報道于1978年[1]。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，發(fā)病率有所上升。最近國外報道其發(fā)生率為1:2226，占既往有剖宮產(chǎn)術(shù)史妊娠人數(shù)的0.15%[2]。該病臨床癥狀多不典型，部分患者可無明顯癥狀，一部分患者則以停經(jīng)后陰道出血為首發(fā)癥狀，易誤診為“先兆流產(chǎn)”，“難免流產(chǎn)”。本組13例中有停經(jīng)陰道出血5例，無出血7例，另1例系外院人流術(shù)中出現(xiàn)大出血轉(zhuǎn)入我院。因此其早期診斷主要依靠超聲。13例患者均系經(jīng)陰道彩色多普勒超聲確診，后經(jīng)宮腔鏡檢查證實，無1例誤診。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查是早期診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的最主要手段，其敏感性為84.6%[3]。所以，對于有剖宮術(shù)史的孕婦建議早期行陰道超聲檢查。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的文獻(xiàn)大多系病例報告和小樣本研究。缺乏統(tǒng)一治療規(guī)范，目前有期待療法[4]、藥物治療[5]、子宮動脈栓塞治療[6]以及手術(shù)治療[7]等。研究認(rèn)為[8]，瘢痕妊娠與胎盤粘連/植入可能是同一種疾病的不同階段，如果剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠未在早期及時終止妊娠，很可能發(fā)展為胎盤植入、子宮破裂，繼而引發(fā)難以控制的大出血，子宮切除難以避免，所以期待治療不可取。藥物治療中MTX應(yīng)用較廣，其主要適用于較早期的患者，但它需要較長的時間隨訪HCG，及妊娠物吸收情況[9]。子宮動脈栓塞治療[6]包括子宮動脈灌注MTX、明膠海綿栓塞術(shù)，適用于HCG較高、包塊周圍血流豐富、需保留生育的患者，因其治療費用高，需要特定技術(shù)與設(shè)備，基層醫(yī)院難以推廣應(yīng)用。手術(shù)治療中盲目的刮宮常導(dǎo)致難以控制的大出血，目前被認(rèn)為應(yīng)該慎用或禁用。開腹手術(shù)相對安全有效，對于早期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠保留子宮楔形切除瘢痕及妊娠物行子宮修復(fù)和整形，但其手術(shù)創(chuàng)傷大，不推薦常規(guī)使用[6]。宮腔鏡作為一種微創(chuàng)技術(shù)，近來已在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用，被用于治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠[10]。

根據(jù)超聲檢查妊娠囊的生長方式，可將剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠分為兩型，一型是內(nèi)生型，系絨毛種植于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處并向?qū)m腔內(nèi)生長，此種可發(fā)展為活產(chǎn)，但增加了植入部位大出血的風(fēng)險；另一型是外生型，系絨毛種植于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處并不斷向肌層浸潤，表現(xiàn)為妊娠囊向膀胱后或腹腔生長，隨著孕周的增大有發(fā)生大出血和子宮破裂的傾向[2，11]。楊清等[12]報道34例外生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，33例采用B超監(jiān)測下宮腔鏡病灶切除，1例采用腹腔鏡監(jiān)測下宮腔鏡病灶切除，其中7例行二次宮腔鏡手術(shù)。本組13例均系早期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，無子宮破裂先兆，經(jīng)超聲檢查均提示為內(nèi)生型，該型妊娠物侵及子宮肌層相對較淺，宮腔鏡術(shù)中發(fā)生子宮穿孔風(fēng)險相對較小，一次性去除妊娠物的可能性大。9例HCG＜10 000miu/mL，入院完善各項檢查后行宮腔鏡下妊娠物去除術(shù)，4例HCG＞10 000miu/mL者予MTX聯(lián)合米非司酮治療后再行宮腔鏡手術(shù)成功。MTX是抗代謝藥物，通過干擾DNA合成和細(xì)胞分裂，使胚胎停止發(fā)育，甚至死亡。米非司酮為孕激素受體拮抗劑，可使蛻膜組織壞死致胚胎死亡。宮腔鏡術(shù)中發(fā)現(xiàn)用藥后絨毛呈退行性改變，減少了術(shù)中出血，增加了一次手術(shù)成功的幾率。而宮腔鏡系在直視下檢查宮頸、宮腔病變，定位準(zhǔn)確，且有放大作用，可更快更徹底的清除妊娠物，有效的電凝止血又大大減少了術(shù)時出血。

綜上所述，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠早期診斷至關(guān)重要，一旦確診，根據(jù)疾病的分型、嚴(yán)重程度及當(dāng)事醫(yī)院的診療條件作出合理的治療方案及早終止妊娠。對于早期內(nèi)生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者可采用宮腔鏡手術(shù)，其集診斷與治療于一體，保全生育能力，手術(shù)時間短，出血少，恢復(fù)快，適合在基層醫(yī)院推廣。

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2013-08-12