王方平 單劍鋒 嚴(yán)富國 浙江省新昌縣人民醫(yī)院 新昌 312500

2005年9月—2012年3月筆者使用國產(chǎn)33mm直管型肛腸吻合器及采用改良單荷包四點(diǎn)牽引法對(duì)368例Ⅲ、Ⅳ度痔患者行吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）治療，取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組男282例，女86例，年齡21～78歲，平均（48.3±3）歲；病程 1.5～35 年，平均（11.5±2）年。根據(jù)2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)肛腸外科學(xué)組修定的《痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》診斷分類[1]：Ⅲ度痔232例，Ⅳ度痔136例；368例中曾接受過藥物治療227例，硬化劑治療18例，接受激光治療12例，外剝內(nèi)扎術(shù)治療14例，伴血栓形成者32例。

2 治療方法

術(shù)前常規(guī)清潔灌腸1次，術(shù)前30min靜脈滴注足量廣譜抗生素1次，采用腰麻或骶麻，膀胱截石位，麻醉成功后，常規(guī)肛周備皮，消毒，鋪巾，逐步擴(kuò)肛達(dá)四指后并持續(xù)1～3min，用3把組織鉗分別在3、7、11點(diǎn)處夾住肛緣皮膚使痔塊輕度外翻，放入肛管擴(kuò)張器，松開組織鉗，用7號(hào)縫線固定擴(kuò)張器于肛周皮膚上，抽出內(nèi)蕊，目測齒線與將做荷包線間的間距；于齒狀線上2.0～4.0cm處，用7號(hào)絲線從3點(diǎn)進(jìn)針，作同一平面直腸黏膜下完整荷包縫合，針距約0.5～0.8cm，然后在6、9、12點(diǎn)處各用7號(hào)絲線縫合1針。女性患者縫合時(shí)，左手食指可伸入陰道內(nèi)，防止縫入陰道后壁。置入吻合器后，先收緊結(jié)扎3點(diǎn)處荷包線，再在6、9、12點(diǎn)處分別打結(jié)固定，四點(diǎn)分兩組，臨近兩點(diǎn)為一組，用鉤線器分別從吻合器對(duì)稱兩側(cè)孔拉出，持續(xù)均勻向外牽引。同時(shí)助手打開吻合器保險(xiǎn)，逐漸旋緊并擊發(fā)吻合器，壓迫30～40s后,旋開吻合器取出，檢查吻合口有無出血，有活動(dòng)性出血者，用3-0可吸收線縫扎止血；取出切割槽內(nèi)組織，檢查組織環(huán)的完整性和均勻性，并常規(guī)做病理檢查，外痔皮贅明顯者可行小V形切口切除。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用廣譜抗生素1～3天預(yù)防感染，第2天開始每晚口服石蠟油30mL至出院前晚。

3 治療結(jié)果

平均手術(shù)時(shí)間 20min（10～30min），術(shù)后痔塊回縮明顯，平均住院時(shí)間3.0天（2～4天）；術(shù)后肛門不適或疼痛218例（59.2%），大多輕微，僅12.0%需要給予止痛劑；尿潴留44例（12.0%）；術(shù)后出血25例（6.8%），主要是大便帶血，大多無需特別處理，有2例術(shù)后6～8天出血較多，給予局部縫扎止血處理后緩解；肛門狹窄2例；本組未出現(xiàn)感染、直腸穿孔、大便失禁及直腸陰道瘺。術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，無復(fù)發(fā)。

4 討 論

對(duì)于Ⅲ、Ⅳ度痔的治療，以前常用的方法是“外剝內(nèi)扎術(shù)”，該術(shù)式簡單、效果好、費(fèi)用低，但術(shù)后肛門部水腫、疼痛持續(xù)時(shí)間長、創(chuàng)面愈合慢，且術(shù)后肛門失禁、出血及肛管狹窄等發(fā)生率較高。而近年發(fā)展起來的PPH術(shù)的原理與外剝內(nèi)扎術(shù)完全不同，該法是將齒狀線以上2.0～3.0cm的直腸黏膜環(huán)行切除，使下移的肛墊上移，既保留肛墊的生理機(jī)能，又減輕術(shù)后疼痛感[2]。目前，多數(shù)學(xué)者[3-4]認(rèn)為PPH治療Ⅲ、Ⅳ度痔，具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。PPH術(shù)常見并發(fā)癥有：

4.1 肛門不適或疼痛 多數(shù)患者在術(shù)中擊發(fā)吻合器時(shí)或術(shù)后出現(xiàn)不同程度的肛門不適或疼痛，本組術(shù)中疼痛多，見于旋緊擊發(fā)吻合器時(shí)，多呈短暫痙攣性不適或疼痛，旋開吻合器后自行緩解。部分患者術(shù)中及術(shù)后均出現(xiàn)，分析其與術(shù)中擴(kuò)肛、牽拉及吻合腸壁、刺激內(nèi)臟神經(jīng)等有關(guān)。肛門疼痛以術(shù)后第1天為重，后逐漸減輕。個(gè)別可持續(xù)2周左右，排便時(shí)加重。這可能與牽引黏膜力度太大、切除組織達(dá)肌層以及擴(kuò)肛引起括約肌痙攣、甚至撕裂、術(shù)后腸管腫脹有關(guān)。本組有8例疼痛較重，且持續(xù)時(shí)間長達(dá)5～8天，考慮是吻合口距齒狀線較近、吻合釘刺激齒線附近的軀體性感覺神經(jīng)所致，因此，筆者認(rèn)為術(shù)中應(yīng)防止吻合口過低，距齒狀線不應(yīng)小于1.0cm。

4.2 尿潴留 與麻醉、輸液的量和速度以及肛門括約肌痙攣有關(guān)，女性患者術(shù)后大多可自行排尿，無需留置導(dǎo)尿管，而對(duì)于60歲以上特別是有前列腺增生癥狀的男性患者，術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿1天。另外，采用腰麻或骶麻，減小輸液的量和速度，有助于降低術(shù)后尿潴留的發(fā)生。

4.3 吻合口出血 是PPH常見并發(fā)癥，可分為術(shù)中出血及術(shù)后出血。術(shù)中大出血可能是由于吻合器激發(fā)過程中未完全切割痔上黏膜，或取出吻合器過程中過度牽拉，動(dòng)作粗暴，造成吻合口撕裂。術(shù)中吻合口少量出血或滲血，這可能與切割組織不均勻，吻合釘腳間組織少，壓力不夠等有關(guān)，用溫鹽水紗布?jí)浩然蚩晌站€縫扎可止血。因此，荷包縫合應(yīng)在黏膜下層進(jìn)行，不應(yīng)太深或過淺。另外，荷包縫合要完整,旋緊吻合器的過程中要將荷包縫合的直腸黏膜全部嵌入切割槽，擊發(fā)吻合器要充分徹底。筆者采用改良單荷包四點(diǎn)牽引法持續(xù)均勻向外牽引，形成直腸黏膜環(huán)的四點(diǎn)牽引；并保持吻合器關(guān)閉狀態(tài)30～40s；取出過程中逐步旋松吻合器，輕柔取出吻合器傘端，避免粗暴動(dòng)作，取得良好效果。一旦發(fā)生吻合口撕裂，立即用可吸收線縫合修補(bǔ)止血?；颊咝g(shù)后應(yīng)保持大便軟化通暢，術(shù)后第2天開始每晚口服石蠟油30mL至出院前晚。術(shù)后早期應(yīng)避免騎自行車及劇烈運(yùn)動(dòng)。術(shù)后大出血者，往往需要再次手術(shù)縫扎止血。因此，對(duì)行PPH患者，術(shù)中應(yīng)常規(guī)檢查吻合口出血的情況，檢查切割組織環(huán)的完整性和均勻性有助于正確判斷有無吻合口出血。

4.4 吻合口狹窄 報(bào)道較少，姚禮慶等[3]認(rèn)為其主要原因是吻合口過高且荷包縫合時(shí)不在同一水平面所致。PPH術(shù)開展早期，眾多學(xué)者將吻合口選在齒狀線上約5.0cm處。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為吻合口應(yīng)選在距齒狀線2.0～3.0cm處，不但治療效果好，患者滿意度高，而且出現(xiàn)狹窄的機(jī)會(huì)減少。本組發(fā)生2例，見于開展PPH早期的病例。經(jīng)手指擴(kuò)肛及腔內(nèi)氣囊擴(kuò)張治療痊愈。

4.5 其他并發(fā)癥 本組均未出現(xiàn)感染、直腸穿孔、大便失禁、直腸陰道瘺。姚禮慶等[3]報(bào)道1例PPH術(shù)后局部感染患者，以難治性的疼痛和低熱為主要表現(xiàn)，給予局部柳氮磺胺吡啶栓和靜脈使用抗生素等處理后癥狀好轉(zhuǎn)。我們采取術(shù)前常規(guī)清潔灌腸1次，術(shù)前30min靜脈滴注足量廣譜抗生素1次，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用1～3天預(yù)防感染。Ripetti等[5]報(bào)道1例PPH術(shù)后直腸穿孔合并后腹膜氣腫和縱隔氣腫的病例，分析原因可能是荷包縫合太深、切除深度達(dá)到或穿透腸壁漿肌層。另外，對(duì)于女性患者，在縫合直腸前壁時(shí)及擊發(fā)吻合器前，左手食指伸入陰道內(nèi)作指診，可有效防止直腸陰道瘺的發(fā)生。

［1］楊新慶.解讀《痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2005，4（7）：406-407.

［2］姚禮慶，鐘蕓詩.吻合器痔固定術(shù)的操作要求及術(shù)中并發(fā)癥的預(yù)防和處理［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2005，11（1）：10-12.

［3］姚禮慶，鐘蕓詩，孫益紅，等.吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)治療重度痔瘡的3年療效評(píng)價(jià)［J］.中華胃腸外科雜志，2004，7（2）：120-123.

［4］齊占春.PPH治療重度痔63例療效分析［J］.中華普通外科雜志，2007，22（2）：148-149.

［5］ Ripetti V，Caricato M，Arullani A，et al.Perforation，retropneumoperitoneum，and pneumomediastinum after stapling procedure for prolapsed hemorrhoids：report of a case and subsequent considerations［J］.Dis Colon Rectum.2002，45（2）：268-270.