李福生，涂 勇，馮相林，加木西提，賽依旦木 （新疆維吾爾自治區(qū)伊寧市人民醫(yī)院，新疆 伊寧835000）

·臨床與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)·

食道裂孔疝的放射診斷綜合分析

李福生，涂 勇，馮相林，加木西提，賽依旦木 （新疆維吾爾自治區(qū)伊寧市人民醫(yī)院，新疆 伊寧835000）

目的：分析食道裂孔疝的胸片（或側(cè)位片）、上消化道造影、CT表現(xiàn)，并與相關(guān)的疾病進(jìn)行鑒別診斷，提高食道裂孔疝的診斷水平．方法：13例診斷食道裂孔疝都有胸部正位片檢查（其中 8例有側(cè)位片），9例有上消化道造影檢查，有CT檢查5例．1例進(jìn)行了上消化道造影和CT檢查．結(jié)果：左肺中下野大片狀高密度影6例，其中 2例伴有縱膈心影左移位，1例表現(xiàn)為左心膈角填塞，1例表現(xiàn)為正常胸片．平片考慮：左肺繼發(fā)性肺結(jié)核2例，左側(cè)肺癌可能 1例，食道裂孔疝可能3例，慢性支氣管炎6例；肺氣腫并左下肺膿腫 1例，左側(cè)胸腔積液 1例，其中 1例合并有胸腔胃；左下胸膜增厚 2例，左心膈角脂肪墊1例，正常胸片1例．鋇餐和CT檢查 13例均證實(shí)有食道裂孔疝，其中10例合并有不同程度的其他疾?。Y(jié)論：胸片僅能診斷典型的食道裂孔疝，且容易漏診和誤診，上消化道造影和CT檢查是診斷食道裂孔疝可靠的方法．

食道裂孔疝；胸片；上消化道造影；CT檢查；分析

1 資料和方法

1．1 臨床資料 13例中，男9例，女4例，年齡36～87歲，其中61～87歲 11例，維吾爾族 9例，漢族2例，哈薩克族及回族各 1例；13例都拍了胸部正位片，8例拍有胸部左側(cè)位片，其中 9例進(jìn)行了上消化道鋇餐檢查，5例做了 CT檢查．檢查結(jié)果顯示，13例患者的病癥不同，其中有8例具有肥胖體征，11例具有消化道癥狀，6例胸骨后或劍突處不適或疼痛、3例局部燒灼感、4例壓迫感、2例吞咽困難，1例無明顯癥狀．

1．2 方法 胸片為邁瑞 DigiEye、柯達(dá) CR-975攝片．鋇餐檢查采用西門子 R-100遙控胃腸機(jī)（600mA）和東軟數(shù)字化胃腸機(jī)（NSX-RF2900），采用上消化道氣鋇雙重對比檢查技術(shù)，立側(cè)及仰臥等多體位旋轉(zhuǎn)觀察．CT檢查采用飛利浦16排螺旋掃描．

2 結(jié)果

2．1 13例胸片表現(xiàn) 左肺中下野偏心型空洞影 6例，其中 2例伴有氣液平面，1例表現(xiàn)為左心膈角填塞，1例心后三角腫塊，1例表現(xiàn)為正常胸片．平片考慮：左肺繼發(fā)性肺結(jié)核2例，左側(cè)肺癌可能1例，食道裂孔疝可能3例，慢性支氣管炎6例；肺氣腫并左下肺膿腫1例，左側(cè)胸腔積液1例，其中 1例合并有胸腔胃；左下胸膜增厚2例，左心膈角脂肪墊1例，正常胸片1例．鋇餐和 CT檢查13例均證實(shí)有食道裂孔疝，其中10例合并有不同程度的其他疾?。?/p>

2．2 臨床表現(xiàn) 臨床癥狀的輕重不僅與裂疝有關(guān)，而且與食道炎有一定關(guān)系．表現(xiàn)為餐后出現(xiàn)胸骨后、劍突下或上腹部不適、燒灼感、壓迫感，在進(jìn)食后活動(dòng)（引起腹壓增大），不適癥狀明顯加重．部分患者出現(xiàn)嘔吐、胸悶、氣短等消化、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)癥狀．

3 診斷與鑒別診斷

3．1 診斷 平片診斷可在心后區(qū)發(fā)現(xiàn)液氣囊影或軟組織塊影，心膈角模糊甚至閉塞，有時(shí)表現(xiàn)為左肺中下野（心影內(nèi)）大片狀高密度影，結(jié)合左側(cè)位片、患者消化系統(tǒng)癥狀，可以考慮診斷食道裂孔疝．鋇餐檢查典型的食道裂孔疝表現(xiàn)為食道明顯縮短，與其連接的胃底及部分胃體位于膈上的胸腔內(nèi)，膈上出現(xiàn)疝囊，囊內(nèi)出現(xiàn)胃粘膜皺襞，部分出現(xiàn)食管-胃環(huán)，即可診斷；CT掃描后下縱膈，胸椎前緣與心臟之間，降主動(dòng)脈右前方可見塊樣結(jié)構(gòu)，腫塊大小、形狀、密度因疝入物的不同而差別較大，其內(nèi)可見氣泡、胃粘膜、造影劑等，可見腫塊通過裂孔．如為圓形或類圓形單個(gè)或多個(gè)脂肪密度腫塊，CT值－70～－120 Hu之間，疝入物為網(wǎng)膜或腸系膜等組織，與周圍組織分界清晰．因此對食道裂孔疝很容易確診．

3．2 鑒別診斷 平片診斷食管裂孔疝具有局限性，如疝囊密度與心臟密度相當(dāng)，又與心影重疊，因平片分辨率較低，有時(shí)容易漏診．當(dāng)膈上的組織密度比較均勻，在肺野（或心影內(nèi)）為大片狀較高密度或軟組織腫塊影，容易誤診為胸腔積液、胸膜病變、縱膈占位、肺癌等，鋇餐和 CT在診斷食道裂孔疝中起著決定性的作用．

4 討論

食道裂孔疝的檢查，目前主要依靠 X線及內(nèi)窺鏡，而 X線診斷食道裂孔疝是方便、易行、可靠的方法，無痛苦、損傷少、患者容易接受，尤其是老年患者［1］．X線診斷食道裂孔疝關(guān)鍵是檢查方法是否得當(dāng)，近年來我們對食道裂孔疝可疑患者通常采用方法為：立位吞鋇觀察整個(gè)食管的情況后，再囑患者服下稀鋇200 mL以上，保持胃50%以上充盈狀態(tài)，取俯臥頭低位（15°～30°）觀察食管內(nèi)鋇劑反流情況，并增加腹壓，然后從右斜位轉(zhuǎn)至左斜位，患者深呼吸．檢查結(jié)果顯示9例都出現(xiàn)心后緣膈上疝囊改變，其中1例同時(shí)做 CT檢查的疝囊直徑約 2．8 cm，上消化道造影檢查疝囊最大直徑約3．1 cm，兩者差距不大［2］．

目前我國正逐漸步入老齡社會(huì)，人們生活水平不斷提高，而食道裂孔疝大多集中在老年人群中，以60歲以上為高發(fā)群體．我院13例中有滑動(dòng)型食道裂孔疝12例（占92．4%），食管旁型1例（占7．6%）．正常食道裂孔約 2．5 cm，當(dāng)先天性的發(fā)育不全或后天性手術(shù)、高齡及外傷等因素使腹內(nèi)壓力增高時(shí)，均可使正常食道裂孔增寬幅度加大，老年人隨著年齡增大，食道下端、膈肌、胃底周圍韌帶松弛、調(diào)節(jié)功能減弱，容易使胃底組織向上疝而形成食道裂孔疝［3］．

老年人為慢性呼吸道疾病的易發(fā)人群，如慢性支氣管炎、肺結(jié)核等引起的長期慢性咳嗽，咳痰可使腹壓增高，將胃底組織擠向裂孔而誘發(fā)本?。四挲g段老人多為年輕時(shí)暴飲暴食或從事重體力勞動(dòng)者，尤其是本地的少數(shù)民族有每年隆重的“開齋節(jié)”習(xí)慣（本組中有 12例均有齋月封齋的習(xí)俗），這種每年近一個(gè)月飲食習(xí)慣，長期保持到老年，可使腹腔壓力波動(dòng)范圍明顯增大，也可考慮為本地區(qū)的一個(gè)較高發(fā)病因素．

老年人為消化道疾病的易發(fā)人群，長期的食道炎、潰瘍、疤痕攣縮將胃底組織牽拉至胸腔形成疝．尤其是近年來隨著人們生活水平的不斷提高，肥胖人群明顯增多（本組中有11例為肥胖體型），而肥胖者明顯膨隆的腹部，脂肪組織長期推壓相對空腔臟器集中的左側(cè)膈肌，使老年人食道裂孔調(diào)節(jié)功能較差處易形成疝囊．老年人伴有長期呃逆、慢性賁門痙攣、肝病、習(xí)慣性便秘等亦易誘發(fā)本病．

老年食道裂孔疝女性患者明顯多于男性，本組13例中男女比例約為 1∶2．3，這與女性的生理特征、多胎生育的經(jīng)歷有很大關(guān)系，此病系老人且女性明顯多于男性．

［1］陳星榮，郭林希．滑動(dòng)性食管裂孔疝的X線診斷［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，1978，55（1）：44．

［2］陳幟賢．實(shí)用放射學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：589－591．

［3］陳灝珠．實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］．12版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1852－1854．

2095-6894（2014）05-081-02

R655．4

A

2014-08-08；接受日期：2014-08-18

李福生．本科，主治醫(yī)師．研究方向：影像．Tel：0999-8039853 E-mail：lfs999803＠163．com