馬雪琴 翁燕萍 朱建英 陳麗文

●護理園地

基層醫(yī)院外周靜脈留置針使用質(zhì)量評估及分析

馬雪琴 翁燕萍 朱建英 陳麗文

近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，靜脈留置針在臨床上被廣泛應(yīng)用。靜脈留置針以其操作簡單、在靜脈內(nèi)留置時間長且不易穿破或脫出血管、能減輕患者穿刺疼痛感、維持血管通道利于緊急搶救、減少護士穿刺操作次數(shù)，提高工作效率且可有效地降低醫(yī)護人員針刺傷所造成的職業(yè)暴露風(fēng)險等優(yōu)越性而被廣泛應(yīng)用于臨床[1-2]。我院為一家縣市級基層醫(yī)院，2012年與上海長海醫(yī)院建立起全面托管合作關(guān)系，在長海醫(yī)院護理專家的倡導(dǎo)下，我院成立了靜脈輸液安全管理委員會，留置針輸液技術(shù)在全院范圍內(nèi)得到廣泛推廣運用。為保證臨床留置針使用效率，筆者調(diào)查了本院外周靜脈留置針使用現(xiàn)狀并對質(zhì)量進行評估，以確保輸液品質(zhì)持續(xù)改進，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2014-04-20—05-01本院內(nèi)科8個科室和外科8個科室使用外周靜脈留置針輸液治療的住院患者進行調(diào)查。共調(diào)查患者422例次，其中男229例次，女193例次，共1 329導(dǎo)管日。

1.2 外周靜脈留置針使用質(zhì)量評估 自行設(shè)計外周靜脈留置針使用質(zhì)量評估表，內(nèi)容包括：科室輸液一般情況；輸液例次及外周靜脈留置針使用例次；留置針置管部位（手腕、手背、手臂、腳踝、腳背、其它）；留置針使用后輸液不良結(jié)果如靜脈炎、靜脈滲出（判定標準參照靜脈輸液學(xué)會2011年標準）；留置針拔管的各種原因：（1）正常拔管，（2）非正常拔管（靜脈炎、滲出、導(dǎo)管堵塞、穿刺點滲液滲血、疼痛、皮膚瘀青），（3）非計劃拔管（患者自行拔管、患者自覺不適、死亡、轉(zhuǎn)科、出院）；出現(xiàn)異常時所使用藥物類別；護理記錄內(nèi)容描述等。

調(diào)查護士為參加過輸液相關(guān)知識培訓(xùn)的本院靜脈輸液安全委員會成員，調(diào)查前再次進行培訓(xùn)，使其明確本次調(diào)查的目的和意義，學(xué)習(xí)調(diào)查表的填寫方式、與患者的溝通方法、留置針使用的不良反應(yīng)觀察判斷、電子病歷中醫(yī)囑和護理記錄的查閱方法等，并對護士進行分組、分工，防止出現(xiàn)重復(fù)調(diào)查的情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，采用描述性統(tǒng)計分析和均數(shù)比較分析，所得數(shù)據(jù)用百分數(shù)表示。靜脈炎發(fā)生率以千導(dǎo)管留置日統(tǒng)計，靜脈炎發(fā)生率=發(fā)生靜脈炎留置針例次數(shù)/總導(dǎo)管留置日數(shù)×1 000‰。

2 結(jié)果

本次調(diào)查中輸液總例次為562例次，其中外周靜脈留置針使用共422例次，使用率75.1%，患者平均年齡（63.98±0.95）歲，共1 329導(dǎo)管日。非正常拔管發(fā)生率21.8%（92/422）。非正常拔管原因中以導(dǎo)管堵塞所占比例最高，為32.6%（30/92），其次為藥物滲出22.8%（21/ 92），穿刺點滲血21.7%（20/92），疼痛18.5%（17/92），皮膚瘀青1.1%（1/92），按照千導(dǎo)管留置日統(tǒng)計，靜脈炎發(fā)生率0.23‰（3/1 329）。非正常拔管中護士無記錄的65.2%（60/92），有記錄的26.1%（24/92），記錄不完整（未記錄護理措施）的8.7%（8/92）。非正常拔管患者中發(fā)生率最高的留置部位為手腕部，占27.0%（27/100），留置前臂25.5%（42/165），腳踝部18.2%（2/11），手背13.2%（18/136）。

3 討論

3.1 安全靜脈輸液理念得到改變，先進工具使用得到推廣 自從2012年本院與上海長海醫(yī)院建立起托管合作關(guān)系以來，引入了先進的靜脈輸液管理理念及管理辦法，成立了靜脈輸液安全管理委員會，通過國家級、省級及院內(nèi)繼續(xù)教育項目靜脈安全輸液相關(guān)知識及技能系列培訓(xùn)，使本院輸液護士對標準了解并掌握，對外周靜脈留置針所具有的諸多優(yōu)越性有了更多認知，在護理程序中實施靜脈輸液安全實踐，并通過對患者的相關(guān)教育，提高了患者接受靜脈留置輸液的依從性。筆者所調(diào)查的護理單元靜脈留置輸液例數(shù)達到59.0%～100.0%，接受靜脈留置輸液的住院患者平均年齡63.5歲，使老年患者的血管得到了較好保護，治療得以順利完成。另外，本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)靜脈炎的發(fā)生率僅為0.23‰（3/1 329），低于國際標準的0.5‰，得益于嚴格的培訓(xùn)及臨床輸液護士規(guī)范的操作。

3.2 非正常拔管因素的分析與對策

3.2.1 導(dǎo)管堵塞 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞成為患者非正常拔管的最主要原因，還發(fā)現(xiàn)使用留置針的肢體有采血及測量血壓的現(xiàn)象。文獻證明，引起導(dǎo)管堵塞的原因較為復(fù)雜，通常與封管方法、推注速度選擇不當?shù)扔嘘P(guān)。也有患者本身的原因，如患者的凝血機制異常、煩躁不安、劇烈咳嗽、使用留置針肢體用力等引起靜脈壓過高，導(dǎo)致血液反流凝固堵塞導(dǎo)管。提示臨床操作中應(yīng)該做到：（1）告知患者如何更好地保護外周靜脈留置針，護士應(yīng)避免在患者留置針置管的肢體進行影響血液循環(huán)的操作，如采血、測量血壓等。（2）護士在封管時嚴格規(guī)范操作，正壓封管是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，封管時應(yīng)采用連續(xù)、不間斷、邊推注邊旋轉(zhuǎn)式退出針頭的正壓脈沖式封管方法[3]。有學(xué)者提出在靜脈留置針封管前，抬高穿刺部位45°，時間持續(xù)3min對改善堵管效果最佳[4]，筆者認為可以借鑒。（3）應(yīng)遵循《2011版美國輸液治療實踐標準》推薦的循證方法，輸注不相容的藥物和液體前后以0.9%氯化鈉注射液沖管來保持導(dǎo)管通暢。

3.2.2 滲液、滲血、疼痛 美國靜脈輸液護理學(xué)會2011年修訂的《輸液治療護理實踐標準》中有對部位選擇的標準。國內(nèi)也有文獻報道，選擇外周靜脈留置時應(yīng)盡量選擇相對粗、直、有彈性、遠離關(guān)節(jié)、無靜脈瓣的靜脈進行穿刺[5]。使用外周靜脈血管輸注藥物前應(yīng)作好評估，高滲、pH值過高、過低的藥物不宜選擇外周靜脈留置針而應(yīng)選擇中心靜脈或一次性使用的軟針。本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)滲液、滲血、疼痛發(fā)生率較高，分別占22.8%、21.7%、18.5%，調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)非正常拔管患者病歷記錄中，描述使用高滲和pH值過高、過低的藥物多達12例。具有刺激性的藥物短時間在患者血管內(nèi)大量堆積，超過其緩沖稀釋能力，血管內(nèi)膜受到一定程度的刺激導(dǎo)致?lián)p傷，引起通透性增加，導(dǎo)致藥液滲出、局部腫脹、疼痛。本調(diào)查還發(fā)現(xiàn)部分患者有藥物、血液從穿刺點漏出，以上種種因素導(dǎo)致外周靜脈留置針非正常拔管發(fā)生率增加。留置部位中手腕部位穿刺留置100例，其中27例次出現(xiàn)異常，導(dǎo)致非正常拔管高達27.0%。針對以上問題，筆者建議應(yīng)嚴格控制輸入藥物的濃度和速度，大分子、高濃度藥物輸入應(yīng)減慢滴速，以保證足夠的血液稀釋；穿刺時應(yīng)將留置針外套管完全送入血管內(nèi)；在更換留置針貼膜時，應(yīng)固定好留置針的位置，防止留置針移位；妥善固定導(dǎo)管，避免液體滲漏。選擇前臂靜脈和手背靜脈為留置針主要的留置部位時，盡量避開手腕；如果只能選擇手腕時，應(yīng)做好患者教育，必要時用小夾板固定；注意穿刺部位上方衣袖勿過緊；并應(yīng)加強對穿刺部位的觀察及護理。有研究發(fā)現(xiàn)，將康惠爾透明貼覆蓋于穿刺處上方，能夠顯著減少細胞內(nèi)黏附分子和血管內(nèi)皮生長因子，抑制其引起的血管通透性增加、炎癥細胞浸潤和血小板黏附，從而減輕對血管內(nèi)皮的損傷，減輕炎癥反應(yīng)，有效防止穿刺部位疼痛[6]。

3.3 護士教育與管理有利于外周靜脈留置針輸液護理質(zhì)量的改善 中華護理學(xué)會靜脈治療護理專業(yè)委員會主編的《輸液治療護理實踐指南與實施細則》（簡稱《細則》）中，對于外周靜脈導(dǎo)管的護理文件記錄有明確規(guī)定。本次調(diào)查顯示非正常拔管后無護理記錄描述的占65.2%，與臨床護士對于規(guī)范實施不夠到位有關(guān)。護士應(yīng)再次學(xué)習(xí)《細則》，在臨床工作中詳細記錄外周靜脈留置針置管日期和時間、頻次、留置部位的護理評估，尤其對非正常拔管患者應(yīng)及時采取措施并詳細記錄。醫(yī)院的靜脈輸液安全管理委員則應(yīng)加強對臨床護士的督導(dǎo)，每季度進行外周靜脈留置針輸液的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)問題及時改進，以促進輸液護理品質(zhì)的提升，增加患者的滿意度。

[1]吳躍華,郭金梅,聶淑花．靜脈留置針常見并發(fā)癥分析及預(yù)防[J]．臨床合理用藥雜志,2012,5(25):165．

[2]羅鳳蓮,蔡均,楊曉蓉．安全型與頭皮式靜脈留置針在頸外靜脈穿刺中的應(yīng)用比較[J]．中國實用護理雜志,2006,22(4):44-45．

[3]張曉靜．國內(nèi)靜脈留置針臨床應(yīng)用進展[J]．中華護理雜志,2002,37(3): 219-221．

[4]徐丹．抬高靜脈留置針穿刺部位對改善堵管的效果觀察[J]．求醫(yī)問藥(下半月刊),2012,10(7):165-166．

[5]朱紅芳．護理干預(yù)對減少小兒靜脈置管并發(fā)癥的效果觀察[J]．護士進修雜志,2013,28(6):559-560．

[6]寧寧,楊小春,陳海霞,等．康惠爾增強型透明貼防治靜脈炎的作用機制實驗研究[J]．護理研究(上旬版),2007,21(3A):592-594．

2014-06-16）

（本文編輯：胥昀）

海寧市科技計劃項目（20131206）

314400 海寧市人民醫(yī)院（上海長海醫(yī)院海寧分院）兒科（馬雪琴、翁燕萍），護理部（朱建英、陳麗文）

朱建英，E-mail：zhujy113@sina.com