馬雪琴 翁燕萍 朱建英 陳麗文

●護理園地

基層醫(yī)院外周靜脈留置針使用質(zhì)量評估及分析

馬雪琴 翁燕萍 朱建英 陳麗文

近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，靜脈留置針在臨床上被廣泛應用。靜脈留置針以其操作簡單、在靜脈內(nèi)留置時間長且不易穿破或脫出血管、能減輕患者穿刺疼痛感、維持血管通道利于緊急搶救、減少護士穿刺操作次數(shù)，提高工作效率且可有效地降低醫(yī)護人員針刺傷所造成的職業(yè)暴露風險等優(yōu)越性而被廣泛應用于臨床[1-2]。我院為一家縣市級基層醫(yī)院，2012年與上海長海醫(yī)院建立起全面托管合作關(guān)系，在長海醫(yī)院護理專家的倡導下，我院成立了靜脈輸液安全管理委員會，留置針輸液技術(shù)在全院范圍內(nèi)得到廣泛推廣運用。為保證臨床留置針使用效率，筆者調(diào)查了本院外周靜脈留置針使用現(xiàn)狀并對質(zhì)量進行評估，以確保輸液品質(zhì)持續(xù)改進，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2014-04-20—05-01本院內(nèi)科8個科室和外科8個科室使用外周靜脈留置針輸液治療的住院患者進行調(diào)查。共調(diào)查患者422例次，其中男229例次，女193例次，共1 329導管日。

1.2 外周靜脈留置針使用質(zhì)量評估 自行設計外周靜脈留置針使用質(zhì)量評估表，內(nèi)容包括：科室輸液一般情況；輸液例次及外周靜脈留置針使用例次；留置針置管部位（手腕、手背、手臂、腳踝、腳背、其它）；留置針使用后輸液不良結(jié)果如靜脈炎、靜脈滲出（判定標準參照靜脈輸液學會2011年標準）；留置針拔管的各種原因：（1）正常拔管，（2）非正常拔管（靜脈炎、滲出、導管堵塞、穿刺點滲液滲血、疼痛、皮膚瘀青），（3）非計劃拔管（患者自行拔管、患者自覺不適、死亡、轉(zhuǎn)科、出院）；出現(xiàn)異常時所使用藥物類別；護理記錄內(nèi)容描述等。

調(diào)查護士為參加過輸液相關(guān)知識培訓的本院靜脈輸液安全委員會成員，調(diào)查前再次進行培訓，使其明確本次調(diào)查的目的和意義，學習調(diào)查表的填寫方式、與患者的溝通方法、留置針使用的不良反應觀察判斷、電子病歷中醫(yī)囑和護理記錄的查閱方法等，并對護士進行分組、分工，防止出現(xiàn)重復調(diào)查的情況。

1.3 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，采用描述性統(tǒng)計分析和均數(shù)比較分析，所得數(shù)據(jù)用百分數(shù)表示。靜脈炎發(fā)生率以千導管留置日統(tǒng)計，靜脈炎發(fā)生率=發(fā)生靜脈炎留置針例次數(shù)/總導管留置日數(shù)×1 000‰。

2 結(jié)果

本次調(diào)查中輸液總例次為562例次，其中外周靜脈留置針使用共422例次，使用率75.1%，患者平均年齡（63.98±0.95）歲，共1 329導管日。非正常拔管發(fā)生率21.8%（92/422）。非正常拔管原因中以導管堵塞所占比例最高，為32.6%（30/92），其次為藥物滲出22.8%（21/ 92），穿刺點滲血21.7%（20/92），疼痛18.5%（17/92），皮膚瘀青1.1%（1/92），按照千導管留置日統(tǒng)計，靜脈炎發(fā)生率0.23‰（3/1 329）。非正常拔管中護士無記錄的65.2%（60/92），有記錄的26.1%（24/92），記錄不完整（未記錄護理措施）的8.7%（8/92）。非正常拔管患者中發(fā)生率最高的留置部位為手腕部，占27.0%（27/100），留置前臂25.5%（42/165），腳踝部18.2%（2/11），手背13.2%（18/136）。

3 討論

3.1 安全靜脈輸液理念得到改變，先進工具使用得到推廣 自從2012年本院與上海長海醫(yī)院建立起托管合作關(guān)系以來，引入了先進的靜脈輸液管理理念及管理辦法，成立了靜脈輸液安全管理委員會，通過國家級、省級及院內(nèi)繼續(xù)教育項目靜脈安全輸液相關(guān)知識及技能系列培訓，使本院輸液護士對標準了解并掌握，對外周靜脈留置針所具有的諸多優(yōu)越性有了更多認知，在護理程序中實施靜脈輸液安全實踐，并通過對患者的相關(guān)教育，提高了患者接受靜脈留置輸液的依從性。筆者所調(diào)查的護理單元靜脈留置輸液例數(shù)達到59.0%～100.0%，接受靜脈留置輸液的住院患者平均年齡63.5歲，使老年患者的血管得到了較好保護，治療得以順利完成。另外，本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)靜脈炎的發(fā)生率僅為0.23‰（3/1 329），低于國際標準的0.5‰，得益于嚴格的培訓及臨床輸液護士規(guī)范的操作。

3.2 非正常拔管因素的分析與對策

3.2.1 導管堵塞 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)導管堵塞成為患者非正常拔管的最主要原因，還發(fā)現(xiàn)使用留置針的肢體有采血及測量血壓的現(xiàn)象。文獻證明，引起導管堵塞的原因較為復雜，通常與封管方法、推注速度選擇不當?shù)扔嘘P(guān)。也有患者本身的原因，如患者的凝血機制異常、煩躁不安、劇烈咳嗽、使用留置針肢體用力等引起靜脈壓過高，導致血液反流凝固堵塞導管。提示臨床操作中應該做到：（1）告知患者如何更好地保護外周靜脈留置針，護士應避免在患者留置針置管的肢體進行影響血液循環(huán)的操作，如采血、測量血壓等。（2）護士在封管時嚴格規(guī)范操作，正壓封管是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，封管時應采用連續(xù)、不間斷、邊推注邊旋轉(zhuǎn)式退出針頭的正壓脈沖式封管方法[3]。有學者提出在靜脈留置針封管前，抬高穿刺部位45°，時間持續(xù)3min對改善堵管效果最佳[4]，筆者認為可以借鑒。（3）應遵循《2011版美國輸液治療實踐標準》推薦的循證方法，輸注不相容的藥物和液體前后以0.9%氯化鈉注射液沖管來保持導管通暢。

3.2.2 滲液、滲血、疼痛 美國靜脈輸液護理學會2011年修訂的《輸液治療護理實踐標準》中有對部位選擇的標準。國內(nèi)也有文獻報道，選擇外周靜脈留置時應盡量選擇相對粗、直、有彈性、遠離關(guān)節(jié)、無靜脈瓣的靜脈進行穿刺[5]。使用外周靜脈血管輸注藥物前應作好評估，高滲、pH值過高、過低的藥物不宜選擇外周靜脈留置針而應選擇中心靜脈或一次性使用的軟針。本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)滲液、滲血、疼痛發(fā)生率較高，分別占22.8%、21.7%、18.5%，調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)非正常拔管患者病歷記錄中，描述使用高滲和pH值過高、過低的藥物多達12例。具有刺激性的藥物短時間在患者血管內(nèi)大量堆積，超過其緩沖稀釋能力，血管內(nèi)膜受到一定程度的刺激導致?lián)p傷，引起通透性增加，導致藥液滲出、局部腫脹、疼痛。本調(diào)查還發(fā)現(xiàn)部分患者有藥物、血液從穿刺點漏出，以上種種因素導致外周靜脈留置針非正常拔管發(fā)生率增加。留置部位中手腕部位穿刺留置100例，其中27例次出現(xiàn)異常，導致非正常拔管高達27.0%。針對以上問題，筆者建議應嚴格控制輸入藥物的濃度和速度，大分子、高濃度藥物輸入應減慢滴速，以保證足夠的血液稀釋；穿刺時應將留置針外套管完全送入血管內(nèi)；在更換留置針貼膜時，應固定好留置針的位置，防止留置針移位；妥善固定導管，避免液體滲漏。選擇前臂靜脈和手背靜脈為留置針主要的留置部位時，盡量避開手腕；如果只能選擇手腕時，應做好患者教育，必要時用小夾板固定；注意穿刺部位上方衣袖勿過緊；并應加強對穿刺部位的觀察及護理。有研究發(fā)現(xiàn)，將康惠爾透明貼覆蓋于穿刺處上方，能夠顯著減少細胞內(nèi)黏附分子和血管內(nèi)皮生長因子，抑制其引起的血管通透性增加、炎癥細胞浸潤和血小板黏附，從而減輕對血管內(nèi)皮的損傷，減輕炎癥反應，有效防止穿刺部位疼痛[6]。

3.3 護士教育與管理有利于外周靜脈留置針輸液護理質(zhì)量的改善 中華護理學會靜脈治療護理專業(yè)委員會主編的《輸液治療護理實踐指南與實施細則》（簡稱《細則》）中，對于外周靜脈導管的護理文件記錄有明確規(guī)定。本次調(diào)查顯示非正常拔管后無護理記錄描述的占65.2%，與臨床護士對于規(guī)范實施不夠到位有關(guān)。護士應再次學習《細則》，在臨床工作中詳細記錄外周靜脈留置針置管日期和時間、頻次、留置部位的護理評估，尤其對非正常拔管患者應及時采取措施并詳細記錄。醫(yī)院的靜脈輸液安全管理委員則應加強對臨床護士的督導，每季度進行外周靜脈留置針輸液的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)問題及時改進，以促進輸液護理品質(zhì)的提升，增加患者的滿意度。

[1]吳躍華,郭金梅,聶淑花．靜脈留置針常見并發(fā)癥分析及預防[J]．臨床合理用藥雜志,2012,5(25):165．

[2]羅鳳蓮,蔡均,楊曉蓉．安全型與頭皮式靜脈留置針在頸外靜脈穿刺中的應用比較[J]．中國實用護理雜志,2006,22(4):44-45．

[3]張曉靜．國內(nèi)靜脈留置針臨床應用進展[J]．中華護理雜志,2002,37(3): 219-221．

[4]徐丹．抬高靜脈留置針穿刺部位對改善堵管的效果觀察[J]．求醫(yī)問藥(下半月刊),2012,10(7):165-166．

[5]朱紅芳．護理干預對減少小兒靜脈置管并發(fā)癥的效果觀察[J]．護士進修雜志,2013,28(6):559-560．

[6]寧寧,楊小春,陳海霞,等．康惠爾增強型透明貼防治靜脈炎的作用機制實驗研究[J]．護理研究(上旬版),2007,21(3A):592-594．

2014-06-16）

（本文編輯：胥昀）

海寧市科技計劃項目（20131206）

314400 海寧市人民醫(yī)院（上海長海醫(yī)院海寧分院）兒科（馬雪琴、翁燕萍），護理部（朱建英、陳麗文）

朱建英，E-mail：zhujy113@sina.com