張建

《中西醫(yī)兒科學》是中西醫(yī)結(jié)合主干臨床課程之一，課程涉及中醫(yī)學、西醫(yī)學兩個完全不相同的醫(yī)學體系，如何在有限的教學時間內(nèi)將兩者結(jié)合的優(yōu)勢和不足客觀反映出來，滿足臨床課程教學特點，是目前中西醫(yī)結(jié)合臨床課程教學中亟待解決的難題[1]。目前已有多種教學方法的改革做出了成績，如PBL(problem-based learning,PBL,以問題為學習基礎的教學模式)教學法，對教學主體的轉(zhuǎn)換上有了很大的進步，可以激發(fā)學生的學習興趣及探索精神。但目前隨著教學規(guī)模的擴大，大班化教學成為主要教學方式。面對上百學生的班級，礙于客觀條件的限制，很難全面的實施PBL教學方法。如何使這類教學改革得以在大班化教學中運用，仍存在一定的難度，在教學改革同時是亟待解決的難題。放眼目前中醫(yī)藥高校的本科階段教學方式，一般會存在如下的問題。

1 班級人數(shù)較多，難以在教學過程中進行廣泛而有效的互動

每個班級少則五、六十人，多至百余人，教學的方式大多使用的多媒體教學，授課的主要方式仍然以教師講授為主。以往“灌輸式”為主方法并未有大的改善，有些經(jīng)驗豐富的教師教學技巧上的進步確也能提高學生聽課的積極性，但這主要提高的是教師的教學水平，而對于學習的學習方式較之以前變化不大，仍然是聽課，記筆記為主。大班化教學的存在，是教學過程中全程實行大規(guī)模討論式的教學改革的障礙，如何在客觀的環(huán)境下切實的改變“教”與“學”的互動問題，多元化“學”的形式，提高“學”的主動性，是筆者要探索的問題。

2 學生對知識的學習不夠深入，未養(yǎng)成探索及研究的習慣

很多學生對課程的學習深度仍擺脫不了以考試為目標的程度，或僅滿足于書本的內(nèi)容，或者干脆為了考試及格才背記一些知識點。這與學生學習的興趣有關(guān)，對所學內(nèi)容不感興趣，很難投入時間和精力進行深入的學習，導致學生對所學知識的探索精神欠缺，難以形成對問題進行深入思考及研究的習慣，更難以促進其個人能力及素質(zhì)的提高。一門課程的講授中，有必要使學生對其中的某些重要的、有代表性的內(nèi)容有比較深入的了解，在教師的指導下進行較為細致的研究及探索，進而能夠知曉這門課程及相關(guān)知識的研究途徑及方法，對于學生能力的提高是有益處的。

3 矛盾如何解決，關(guān)系到能否改善教學效果

目前教學改革以“PBL法”為代表的討論式教學方法較為成功，但對于課堂理論教學而言，大班化教學及學時的限制難以在課程中的每一個章節(jié)都實行討論式教學。如何對傳統(tǒng)的以教為主的教學方法有所改觀，使學生體會以“學”為主的學習方式，以筆者學科講授的《中西醫(yī)兒科學》為例探討“選擇性示范法”的教學思路如下：《中西醫(yī)兒科學》作為一門重要的臨床課程，由于小兒生理、病理特點的獨特之處，許多思維及處理原則不同于成人內(nèi)科，這門課程的學習有助于學生了解兒科的診療思路。選擇性示范法的中心內(nèi)容是在《中西醫(yī)兒科學》教學體系中選擇出學生最感興趣的兩個章節(jié)，以此作為示范，采取多元化、互動式教學方法，在教師指導下以學生主動學習為主，課程講授與查閱資料相結(jié)合，接受知識與探索問題相結(jié)合，理論學習與實踐相結(jié)合，促進學生對所選內(nèi)容的深入研究，進而形成對本門課程的學習方法及研究思路的了解。(1)選擇學生對《中西醫(yī)兒科學》感興趣的章節(jié)。這種選擇是學生的主動選擇，具體做法是在開課的第一節(jié)課即讓學生瀏覽課本各論部分的目錄，選擇出最感興趣和最不感興趣的內(nèi)容，并對選擇的原因加以說明。這種選擇是在未對教學內(nèi)容講授的基礎上進行的，其選擇的基礎主要來自于自身的實踐經(jīng)驗，這種經(jīng)驗或是學生親屬或朋友的孩子患有與此相關(guān)的疾??；或是來自于新聞報道。陶行知先生認為人有三種知識，即親知、聞知和說知?！坝H知”是直接經(jīng)驗，是一切知識的基礎，“聞知”和“說知”是間接經(jīng)驗。學生所選擇的內(nèi)容已經(jīng)通過了其“親知”或“聞知”，在此基礎上對該章節(jié)進行講授，學生的學習興趣必然會增加。而同時對其不感興趣的章節(jié)進行選擇，是便于在講授過程中針對學生對此章節(jié)積極性不高的原因加以分析，趨利避害，有針對性的糾正。經(jīng)過問卷調(diào)查，最能使學生感興趣的內(nèi)容有兩個，一為“肺炎喘嗽”，理由是親屬中有孩子罹患過此病，且對其治療過程有所了解；二為“性早熟”，理由是曾引發(fā)過社會對此進行較大范圍的討論，學生印象較為深刻。“肺炎喘嗽”是《中西醫(yī)兒科學》中重點內(nèi)容，在臨床上也是小兒發(fā)病率較高的疾??；“性早熟”雖然不屬于重點內(nèi)容，但此病在社會上的重視程度較來較高。經(jīng)學生主動選擇后，在教學安排上將這兩節(jié)內(nèi)容置于教學過程的中段偏前及中段偏后階段，這種安排有利于學生有較充分的時間進行對這兩節(jié)內(nèi)容進行預習及課后的復習，同時也因為課程已進行了一段時間，學生對《中西醫(yī)兒科學》有了一定的了解的基礎上進行，以期達到較好的示范效果，起到以點帶面，促進學生兒科臨床思維的形成的目的。(2)示范章節(jié)的教學過程采用以“SSE”為主的多元化教學方法?！癝SE”教學即“自學-討論-診治演習(study independendy-seminar-the exercise of diag nosis and manag ement)”的教學方法[2]。“SSE”教學模式通過自學掌握理論知識，發(fā)現(xiàn)問題，在討論中解決問題，并通過討論與交流訓練思維方法，最后通過診治演習進行實踐，形成知與行的結(jié)合。在自學階段引入案例教學法，以案例引出重要的知識點，使學生自學階段有的放矢，更易于尋找最重要的資料進行學習并能提出問題；在討論階段引入PBL教學法，將學生在自學中發(fā)現(xiàn)的問題進行討論，解決問題，并能掌握解決問題的方法及途徑；在診治演習階段引入模擬診病的過程，有利于把理論運用到實踐，將專業(yè)知識轉(zhuǎn)化為臨床能力。①結(jié)合案例引導的自學方法。案例引導式教學是基于問題的學習，是基于現(xiàn)實世界的問題以學生為中心的教育方式，重在提高學生分析解決問題的能力[3]。在正式課堂教學前一周，選擇臨床上典型、真實的案例打印成Word文檔，發(fā)給學生并組織一次短時間的討論。討論中先閱讀典型案例，鼓勵學生有類似病例的親身觀察過的與大家分享，然后對此類病例的特點及存在的問題進行討論并加以歸納，擬出需要解決的問題。討論后教師進行總結(jié)，補充要點，形成學生自學的提綱。如在“肺炎喘嗽”的教學時給出典型病例后，某些學生則能簡單描述親屬中小兒患肺炎病程的經(jīng)過，并能總結(jié)出具出發(fā)熱、咳嗽、氣喘的癥狀，對其特征有一些直觀的認識，但不夠全面。而后組織學生針對疾病的診治過程中應注意的要點及可能出現(xiàn)的問題進行討論。一些比較感性的認識如診治時應注意觀察患兒的呼吸，體檢時肺部聽診，需要做的檢查大多數(shù)都能討論到，對于重癥肺炎可引起多系統(tǒng)的損傷如心力衰竭、中毒性腦病，胃腸道癥狀因所見極少而難以涉及?；蛟S是中醫(yī)的思維尚未系統(tǒng)的形成，討論過程中對中醫(yī)的認識比較粗淺，僅能談到致病之因是由于感受外邪引起的痰及熱所致肺炎，對中醫(yī)病機方面很少有人有興趣提及。針對討論的結(jié)果，教師最后進行必要的補充，如肺炎的臨床表現(xiàn)上注意熱、咳、痰、喘、煽的臨床要點，產(chǎn)生這些癥狀的病因病機，所涉及到的臟腑，產(chǎn)生變證的原因及表現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學重癥肺炎對各系統(tǒng)的影響等一些理論性的內(nèi)容等等。形成系統(tǒng)的提綱讓學生進行自學，引導學生查閱相關(guān)的資料。而肺部聽診濕啰音的特點，影象學的診斷等在多媒體上表現(xiàn)更直觀的內(nèi)容鼓勵學生在互聯(lián)網(wǎng)上搜索?！靶栽缡臁边@一節(jié)學生接觸的較少，因此，以社會關(guān)注度較高的“引起性早熟的原因”作為引子，列出較關(guān)鍵的問題如正常青春期的發(fā)育過程，與性發(fā)育相關(guān)聯(lián)的內(nèi)分泌軸，如何做相關(guān)的檢查等作為提綱讓學生自學，在自學中鼓勵學生去發(fā)現(xiàn)更多的問題。②以“PBL”方式為主的課堂討論式教學。通過提前一周的自學、查閱資料過程，學生對示范課程的內(nèi)容有了一定的認識。但每一個人對疾病各個環(huán)節(jié)的理解程度是不同的，基于此，就需要通過討論進行交流。討論的過程即是加深對課程內(nèi)容的認知過程，也是相互促進的過程。授課過程以PBL教學方式為主。PBL教學模式是以問題為基礎，以學生為主體，以小組討論為形式，在指導教師的引導下圍繞某專題進行主動學習的過程，PBL教學的核心是培養(yǎng)學生分析問題和解決問題的能力[4]。筆者以“肺炎喘嗽”和“性早熟”課本中的條目作為提綱，以預習中出現(xiàn)的問題作為基礎逐一的討論解決。討論過程中每10人左右一個小組，先進行小組討論形成小組意見，選出組長進行總結(jié)再進行全班匯總討論。針對討論的過程要控制好時間，不要針對一個方面過多的耗費時間；同時要控制討論內(nèi)容的方向，以免離題太遠。討論后老師針對討論的內(nèi)容進行補充和糾正，把疾病的關(guān)鍵點結(jié)合學習討論的結(jié)果再進行講解，特別是難點內(nèi)容。在討論過之后再進行重點、難點內(nèi)容的講解，學生更容易理解，印象更加深刻。所選擇的兩個疾病中，“肺炎喘嗽”討論氛圍較好，“性早熟”相對較差，其原因主要是對內(nèi)分泌系統(tǒng)的疾病接觸少，再就是有些同學在討論中不太好意思對這類問題發(fā)表意見。在這個過程中為鼓勵學生積極的發(fā)言，對于表現(xiàn)出色的學生可以以平時成績的形式計入考核分數(shù)。③模擬臨床進行診病實踐。示范課結(jié)束后為加深學生對所學內(nèi)容的印象，同時為了將理論知識轉(zhuǎn)化為實踐，可以選兩人一組進行疾病診療的表演問答。主要是對“肺炎喘嗽”的臨床模擬，一人扮演醫(yī)生進行問診；一人扮演患兒，以疾病的特點訴說病情。在表演過程中把自已理解的疾病特征表現(xiàn)出來，老師在表演后針對診療過程的不足進行點評及補充。這一過程是將疾病進行了臨床預演，以生動的實例進行了疾病特點的回顧，加深了學生對所學疾病的認識。這一過程是將專業(yè)知識轉(zhuǎn)化為臨床能力的過程，是知與行的結(jié)合。

4 以點帶面，促進整個《中西醫(yī)兒科學》的學習

通過“選擇性示范法”對學生所選擇的示范課程的學習，使學生體會到從課前預習，上課過程中的積極參與及課后的回顧的各環(huán)節(jié)中的學習樂趣，增進了學習的投入感和積極性，形成了思考及研究的習慣形。學生將這種學習方法從感興趣的章節(jié)泛化到不感興趣的章節(jié)；從重點內(nèi)容推廣到一般內(nèi)容，以點帶面，促進了對整個《中西醫(yī)兒科學》的學習。

雖然客觀條件的限制不可能讓每一門課程、每一個章節(jié)的內(nèi)容都采取類似于PBL教學那樣師生的大互動的方式，但可以在傳統(tǒng)教學法中選擇出若干個章節(jié)進行“選擇性示范法”類似的教學方法，其目的不止于學生對某個章節(jié)的內(nèi)容學習，而是促進學生對整個課程學習興趣，形成對本門課程的學習方法及研究思路的了解，提高教學效果與學習效率。

[1] 彭玉，龔勤，陳竹.四種分類教學模式法在中西醫(yī)結(jié)合兒科學教學中的應用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010,30(7):774-775.

[2] 張君邦，趙丹楓，劉國良，等.臨床教學“SSE”模式的構(gòu)建與實踐[J].中國高等醫(yī)學教育，2001，14(5):36-37.

[3] 薛輝,周國琪,陳正，等.以案例引導式教學在內(nèi)經(jīng)課程中的實踐[J].中國高等醫(yī)學教育，2011，24(5):77-79.

[4] 王欣萍.PBL教學法在國外臨床教學中的應用研究[J].中國高等醫(yī)學教育，2010，23(5):105-107.

(收稿日期：2014-01-14)