郭士娟

河南新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院骨科 新鄉(xiāng) 453000

腰椎滑脫是指相鄰腰椎椎體發(fā)生相對位移，但滑脫縮小局部椎管容積后可壓迫馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根，表現(xiàn)為腰部不適或二便失禁等一系列椎管狹窄癥狀，常規(guī)手術(shù)能夠改善臨床癥狀與體征，但手術(shù)效果尚需圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)進(jìn)行有效配合［1］。本文旨在探討腰椎滑脫伴馬尾神經(jīng)損傷患者圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)措施和效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院骨科2009-07—2013-07收治的23例腰椎滑脫伴馬尾神經(jīng)損傷行RF-Ⅱ型椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合后路外側(cè)橫突間融合術(shù)治療患者，男17例，女6例；年齡19～59歲，平均（36.4±7.8）歲；Meyerding腰椎滑脫判定為Ⅱ度滑脫16例，Ⅲ度滑脫7例；L3椎體滑脫3例，L4椎體滑脫5例，L5椎體滑脫11例，L4～5椎體滑脫3例，L5～S1椎體滑脫1例；椎弓峽部裂性滑脫11例，退變性滑脫5例，創(chuàng)傷性滑脫3例，病理性滑脫2例，椎弓發(fā)育不良性滑脫1例。所有患者直腿實驗陽性，下肢肌力2級或3級，表現(xiàn)為不同程度的下腰部疼痛，雙下肢麻木或肢體無力等。

1.2 方法 入院后，所有患者立即完善相關(guān)檢查，經(jīng)患者同意后行RF-Ⅱ型椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合后路外側(cè)橫突間融合術(shù)，其手術(shù)方式和步驟同鄧雄偉等［2］研究，圍術(shù)期配合護(hù)理干預(yù)。

1.2.1 術(shù)前護(hù)理：護(hù)理人員耐心向患者講解疾病的發(fā)生、進(jìn)展、手術(shù)治療和可能的預(yù)后等相關(guān)知識，告知手術(shù)風(fēng)險，積極疏導(dǎo)患者對疾病和手術(shù)的錯誤認(rèn)識，緩解緊張和憂慮情緒，以積極的心態(tài)樹立治療信心；在護(hù)理人員指導(dǎo)下開展臥床排便和腰背部功能活動練習(xí)，掌握有效咳嗽和臥床大小便技巧。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理：常規(guī)鋪巾、備皮和開放靜脈通道，準(zhǔn)備急救藥品和器械以適合搶救，密切觀察并詳細(xì)記錄患者生命體征變化。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理：手術(shù)完成后，患者取去枕平臥體位6h以上，頭偏向一側(cè)，低流量持續(xù)吸氧；去枕平臥體位6h后以平軸翻身為原則，保持脊椎在同一軸線翻身；術(shù)后第4天可鼓勵患者遵循平軸翻身原則主動翻身，仰臥體位時伸直雙下肢，定時翻身扣背，臥床時間≤8周；檢查雙下肢運(yùn)動和感覺癥狀，判定神經(jīng)功能改善情況，根據(jù)病情需要選取地塞米松等藥物促進(jìn)水腫消退；密切觀察敷料有無滲血，及時更換敷料并確保引流管通暢，詳細(xì)記錄引流液顏色、引流量和性質(zhì)，重視無菌操作以預(yù)防感染；囑咐患者清淡飲食，制定個體化飲食方案，營養(yǎng)均衡以保證機(jī)體營養(yǎng)需要，必要情況下給予腹部按摩或開塞露等方式協(xié)助排便，定時沖洗外陰和更換導(dǎo)尿管；術(shù)后6h開始行下肢按摩，2次／d，每次≤10min；術(shù)后第4天開始鼓勵患者進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，盡量延長懸空保留時間，然后左右腿交替練習(xí)，早期功能鍛煉可適當(dāng)使用腰圍保護(hù)腰部，注意鍛煉過程中腰部活動不宜過大。

1.3 觀察指標(biāo) （1）腰椎功能改善情況：采用JOY下腰痛評分判定標(biāo)準(zhǔn)評價腰椎功能［3］，最低0分，最高29分，分?jǐn)?shù)越高提示腰椎功能障礙越明顯，術(shù)后JOY下腰痛評分改善率＝100%×（術(shù)后評分—術(shù)前評分）／（總分—術(shù)后評分），改善率＝100%為治愈，60%≤改善率＜100%為顯效，25%≤改善率＜60%為有效，改善率＜25%為無效；（2）滑脫椎體復(fù)位情況：通過X線影像學(xué)檢查確認(rèn)復(fù)位滿意情況；（3）神經(jīng)功能改善情況：按照莫氏神經(jīng)功能判定療效［4］，神經(jīng)損傷的臨床癥狀與體征完全消失，神經(jīng)功能完全恢復(fù)者為優(yōu)；臨床癥狀與體征部分解除，神經(jīng)功能部分恢復(fù)者為良；臨床癥狀與體征未解除，神經(jīng)功能改善不明顯或加重者為差。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間8～35個月，平均（21.6±3.5）個月；采用JOY下腰痛評分判定標(biāo)準(zhǔn)評價腰椎功能為優(yōu)16例，良5例，差2例，優(yōu)良率91.30%，2例患者預(yù)后差，可能與術(shù)后腰椎功能恢復(fù)時間較短有關(guān)。術(shù)后復(fù)查X線顯示滑脫椎體復(fù)位理想22例，不理想1例，滑脫椎體復(fù)位率95.65%，1例滑脫椎體復(fù)位可能與術(shù)前滑脫超過35%關(guān)系密切。最后一次隨訪時，23例患者按照莫氏神經(jīng)功能判定為優(yōu)15例，良6例，差2例，神經(jīng)功能改善優(yōu)良率91.30%，判定為差的2例患者可能在手術(shù)植入椎弓根釘過程中，椎弓根釘位置不理想所致，但腰腿痛癥狀和神經(jīng)根壓迫癥狀明顯改善。

3 討論

醫(yī)學(xué)界將脊髓圓椎以下的10對腰骶神經(jīng)根統(tǒng)稱為馬尾神經(jīng)，大多與各種先天或后天因素導(dǎo)致腰椎椎管絕對或相對狹窄，壓迫馬尾神經(jīng)而引起的一系列椎管狹窄相關(guān)的神經(jīng)功能障礙［5］，其中以腰椎滑脫或腰椎骨折引起椎管狹窄最為常見，表現(xiàn)為不同程度的感覺神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)和植物神經(jīng)等癥狀，其治療以手術(shù)早期解除馬尾神經(jīng)壓迫和松解粘連為主［6］。

RF-Ⅱ型椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合后路外側(cè)橫突間融合術(shù)治療腰椎滑脫伴馬尾神經(jīng)損傷患者效果確切，能夠早期復(fù)位滑脫椎體和改善腰椎功能，但術(shù)后馬尾神經(jīng)的恢復(fù)相對緩慢，影響神經(jīng)功能恢復(fù)的因素較多。因此，腰椎滑脫伴馬尾神經(jīng)損傷患者配合圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)尤為重要。術(shù)前，護(hù)理人員通過健康宣教能夠提高患者對疾病和手術(shù)方式的認(rèn)識，緩解緊張和憂慮情緒，最大程度提高手術(shù)信心和護(hù)理干預(yù)的依從性；術(shù)中，密切觀察生命體征變化能夠保證手術(shù)順利進(jìn)行；術(shù)后，患者去枕平臥能夠減輕麻醉反應(yīng)和提高壓迫止血成功率，持續(xù)低流量吸氧能夠保證循環(huán)和呼吸系統(tǒng)功能，以平軸翻身為原則，保持脊椎在同軸線能夠提高術(shù)后腰椎的保護(hù)，預(yù)防術(shù)后腰椎不穩(wěn)定而引起再次滑脫，提高滑脫椎體的復(fù)位率；術(shù)后第4天鼓勵患者遵循平軸翻身的原則進(jìn)行主動翻身，且伸直雙下肢能夠收縮雙下肢肌肉和腹背肌肉，為后期功能恢復(fù)奠定基礎(chǔ)；術(shù)后評估馬尾神經(jīng)損傷程度能夠評估預(yù)后，配合甘露醇和地塞米松靜滴能夠緩解切口水腫，減輕神經(jīng)根壓迫癥狀和促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)；強(qiáng)化無菌操作觀念可預(yù)防椎間隙感染；個體化膳食方案能夠保證營養(yǎng)供應(yīng)，配合腹部按摩等措施保持胃腸道功能正常；腰背肌和雙下肢功能鍛煉能夠促進(jìn)全身血液循環(huán)，解除馬尾神經(jīng)壓迫和松解粘連，提高神經(jīng)功能恢復(fù)。

綜上所述，腰椎滑脫伴馬尾神經(jīng)損傷患者圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)能夠促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)，提高滑脫椎體復(fù)位率和促進(jìn)神經(jīng)功能改善，在提高生存質(zhì)量方面具有重要意義。

［1］李文.椎弓根釘棒系統(tǒng)加后路椎體間植骨治療腰椎滑脫46例護(hù)理體會［J］.山東醫(yī)藥，2010，50（19）：32.

［2］鄧雄偉，楊惠光，張云慶，等.椎弓根內(nèi)固定結(jié)合不同植骨融合治療退行性腰椎滑脫癥的療效比較［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（1）：58-59.

［3］陳尚北，戴軍，趙金華.擴(kuò)大椎板開窗術(shù)治療中央型腰椎間盤突出并馬尾神經(jīng)損傷［J］.實用臨床醫(yī)學(xué)，2010，11（2）：61-63.

［4］司志軍，王樹海，石蛟，等.腰椎間盤突出癥并馬尾神經(jīng)損傷綜合征診治分析［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（7）：51-53.

［5］張廣興.下腰椎骨折合并馬尾神經(jīng)損傷22例診治分析［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（16）：38-39.

［6］丁敏，郭開今.腰椎滑脫并神經(jīng)損傷患者圍手術(shù)期護(hù)理體會［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（6）：65-67.