趙紅霞

河南漯河市中心醫(yī)院 漯河 462000

病毒性腦炎是指病毒侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的感染性疾病，臨床表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、癲癇發(fā)作及意識障礙，嚴(yán)重者危及生命。病毒性腦炎并發(fā)癲癇通常表現(xiàn)為癥狀性癲癇。腦炎并發(fā)癲癇的患者臨床表現(xiàn)更加復(fù)雜，對護(hù)理的要求更加嚴(yán)格，近年來，我院神經(jīng)內(nèi)科對病毒性腦炎并發(fā)癥狀性癲癇的患者實施綜合性護(hù)理措施，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2003-06—2013-06共收治腦炎并發(fā)癲癇患者65例，男38例，女27例；年齡14～71歲，平均（24.58±14.27）歲。首發(fā)表現(xiàn)為癲癇者10例（15.38%），繼發(fā)癲癇者55例（84.62%）。發(fā)作類型全面強(qiáng)直陣攣性發(fā)作（generalized tonic-clonic seizure，GTCS）36例（55.38%），部分性發(fā)作29例，其中單純部分性發(fā)作5例（7.69%），復(fù)雜部分性發(fā)作8例（12.31%），部分性發(fā)作繼發(fā)全身發(fā)作16例（24.62%）。治療期間共12例（18.46%）患者出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)（status epilepticus，SE）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦電圖（EEG）是診斷癲癇最重要的輔助檢查方法［1］。根據(jù)《神經(jīng)病學(xué)》［1］、《臨床腦電圖 學(xué)》［2］，結(jié)合頭顱CT和（或）MRI以及CSF等相關(guān)檢查確診患者。

1.3 治療方法 患者入院后給予抗病毒、抗感染、降顱壓、抗癲癇、糾正水電解質(zhì)平衡及對癥治療等。

1.4 結(jié)果 12例SE患者臨床治愈9例，2例留有后遺癥，1例死亡，余53例均治愈出院，平均住院時間（27.38±6.54）d。

2 護(hù)理

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 （1）保持病區(qū)安靜、光線柔和，減少刺激，給患者提供舒適的診療環(huán)境。（2）加強(qiáng)巡視，入院宣教時告知陪護(hù)如患者有異常情況及時通知醫(yī)護(hù)人員。（3）動態(tài)觀察患者病情，注意傾聽患者主訴，關(guān)注是否出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等高顱壓癥狀及其嚴(yán)重程度，嚴(yán)密觀察患者意識、瞳孔、生命體征及行為的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理。（4）臥床患者予氣墊床應(yīng)用，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時翻身拍背，按摩著力部位，促進(jìn)局部血液循環(huán)，防止壓瘡。床頭抬高30°，鼓勵患者深呼吸、咳嗽、咳痰，昏迷患者振動排痰2次／d，預(yù)防墜積性肺炎。（5）口腔護(hù)理2次／d，清醒患者鼓勵其自行刷牙、漱口，做好鼻飼患者的胃管護(hù)理，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。（6）癲癇易導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱，引起尿潴留，需及時留置尿管，加強(qiáng)尿管護(hù)理，防止泌尿系感染。（7）加強(qiáng)留置靜脈置管護(hù)理，防止靜脈炎發(fā)生。（8）在各項治療、護(hù)理操作中嚴(yán)格落實無菌技術(shù)。

2.2 腰椎穿刺術(shù)護(hù)理

2.2.1 術(shù)前護(hù)理：向患者及其家屬說明腰椎穿刺的目的、特殊體位、過程和注意事項，消除患者的緊張、恐懼心理，征得患者和家屬的簽字同意。備好穿刺用品，指導(dǎo)患者排空大小便，在床上靜臥15～30min。

2.2.2 術(shù)中護(hù)理：指導(dǎo)和協(xié)助患者保持正確的體位，觀察患者呼吸、脈搏及面色變化，詢問有無不適感，協(xié)助醫(yī)生術(shù)中測壓及腦脊液標(biāo)本的留取。

2.2.3 術(shù)后護(hù)理：囑患者保持去枕平臥位6h，觀察患者有無頭痛、腰背痛、腦疝及感染等穿刺后并發(fā)癥，鼓勵患者多飲水。告知患者保持穿刺部位紗布干燥，觀察有無滲液、滲血，防止潮濕、污染，24h內(nèi)不宜淋浴。

2.3 發(fā)熱及特殊藥物護(hù)理

2.3.1 體溫管理：通常首選物理降溫，應(yīng)用冰帽、冰袋、冷鹽水保留灌腸、溫水擦浴、亞低溫治療儀等措施以降低頭部或全身體溫，物理降溫效果欠佳者可采取藥物降溫。研究表明，亞低溫治療可減少神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，降低腦缺血后的神經(jīng)功能障礙和病理損害程度［3］。注意環(huán)境溫度的保持，室溫以（22±2）℃為宜。隨時擦干汗液，勤換內(nèi)衣及被褥，保持皮膚清潔、汗腺通暢，關(guān)注患者體溫變化及末梢血液循環(huán)，如皮膚出現(xiàn)青紫或“雞皮樣”改變應(yīng)立即停止降溫。若患者發(fā)生高熱并四肢厥冷，可用45～50℃熱水袋足部熱敷，頭部應(yīng)用冰帽降溫。癲癇持續(xù)狀態(tài)常伴感染性發(fā)熱或中樞性發(fā)熱，使機(jī)體基礎(chǔ)代謝率增高，加重腦水腫。降溫是防止腦缺氧和腦水腫的綜合措施之一，通過降溫特別是頭部降溫，可降低顱壓，減輕腦水腫，改善腦細(xì)胞滲透性及減少腦實質(zhì)損害。

2.3.2 抗癲癇藥：告知患者和家屬要遵醫(yī)囑按時按量用藥，防止少服、漏服或多服，不可私自停藥或換藥，提高患者用藥依從性，避免誘發(fā)癲癇發(fā)作。患者癲癇完全控制后，方可考慮逐漸減藥，切忌短期減藥或突然停藥。病程越長、用藥劑量越大，停藥要越緩慢。

2.3.3 甘露醇：甘露醇對血管具有較強(qiáng)的刺激性，易引起靜脈炎，對于病毒性腦炎并發(fā)癥狀性癲癇的患者宜采用留置針靜脈輸注，避免反復(fù)穿刺，保護(hù)靜脈血管。對于SE患者宜采用中心靜脈置管，非SE患者可采用周圍靜脈置管。

2.4 發(fā)作護(hù)理

2.4.1 部分性發(fā)作護(hù)理：癲癇部分性發(fā)作一般發(fā)作時間短、不會跌倒，無痙攣發(fā)作癥狀，只需在發(fā)作時立即將患者移至安全地方，注意觀察病情做好癲癇大發(fā)作的防范［4］。

2.4.2 全面性發(fā)作護(hù)理：患者發(fā)生全面性發(fā)作時，應(yīng)迅速使患者保持平臥位，防止猝然倒地，發(fā)生摔傷。尤其需要注意以下幾個方面：①呼吸道管理：GTCS和SE的患者，應(yīng)取頭低側(cè)臥或平臥頭側(cè)位，解開衣領(lǐng)，頭偏向一側(cè)，托起下顎，若患者有活動性義齒，應(yīng)立即取下。必要時用舌鉗把舌頭拉出，防止舌根后墜阻塞氣道。用牙墊或厚紗布纏繞在壓舌板上，置于上下磨牙之間，防止舌或兩頰咬傷。備吸痰器，隨時吸出氣道內(nèi)分泌物或嘔吐物，必要時行氣管切開，解除氣道阻塞的同時予鼻導(dǎo)管或面罩高流量（4～5L／min）吸氧，改善腦部氧供。②安全管理：發(fā)作期患者躁動不安，易墜床，宜加用防護(hù)欄、約束帶，避免強(qiáng)力按壓制動，防止發(fā)生安全意外。③患者癲癇發(fā)作時往往牙關(guān)緊閉，需提前留置鼻飼，防止誤吸，保障腸內(nèi)營養(yǎng)供應(yīng)，方便消化道用藥。④配合醫(yī)生快速止痙并采取防護(hù)措施，嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確記錄發(fā)作時間、時長、起始部位、有無大小便失禁、發(fā)紺及瞳孔變化，如有異常及時通知醫(yī)生。

2.4.3 癲癇持續(xù)狀態(tài)的護(hù)理：SE是癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識尚未完全恢復(fù)又頻繁再發(fā)，或癲癇發(fā)作持續(xù)30min以上未自行停止［1］。是一種嚴(yán)重而緊急的情況，必須在最短的時間內(nèi)控制發(fā)作［5］。SE患者需轉(zhuǎn)入ICU專人護(hù)理，進(jìn)行監(jiān)護(hù)，以保持穩(wěn)定的生命體征并進(jìn)行心肺功能支持。

2.5 心理護(hù)理 病毒性腦炎合并癥狀性癲癇的患者病程長短不一，病情輕重不同，癲癇發(fā)作易反復(fù)，治療效果有時不明顯，患者易產(chǎn)生失望、焦慮等負(fù)面情緒。我們應(yīng)用熱情、周到的護(hù)理服務(wù)，向患者及家屬講解病毒性腦炎并發(fā)癥狀性癲癇的相關(guān)知識。建立良好的護(hù)患關(guān)系，以專業(yè)的技術(shù)、熱情的態(tài)度、溫和的語言關(guān)心患者，對患者及其家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)。一方面爭取家屬配合，創(chuàng)造良好的外部環(huán)境；另一方面解除患者心理負(fù)擔(dān)，安定情緒，增強(qiáng)治療信心，提高遵醫(yī)依從性，改善生活質(zhì)量。

2.6 康復(fù)護(hù)理 昏迷或有肢體功能障礙者由專業(yè)治療師盡早進(jìn)行康復(fù)治療。采用按摩、中醫(yī)針灸、儀器康復(fù)等方法，預(yù)防肌肉萎縮，促進(jìn)神經(jīng)重組，恢復(fù)肢體功能。指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，從下肢開始，用手輕輕拍打大小腿肌肉2～3 min，肌肉放松后從遠(yuǎn)心端至近心端進(jìn)行關(guān)節(jié)活動，踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)作屈伸訓(xùn)練，髖關(guān)節(jié)作屈伸、內(nèi)收外展訓(xùn)練。鍛煉上肢時同樣用手拍打前臂和上臂肌肉后進(jìn)行指、腕、肘關(guān)節(jié)屈伸運動，肩關(guān)節(jié)作內(nèi)收、外展、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)運動。每次鍛煉10～20min，3～4次／d，鍛煉要循序漸進(jìn)，避免疲勞。

3 小結(jié)

病毒性腦炎可導(dǎo)致患者認(rèn)知功能下降，而繼發(fā)癲癇發(fā)作又加重認(rèn)知障礙，對病毒性腦炎患者的長期預(yù)后及日常生活有重要影響［6］。給予患者及其家屬必要的心理指導(dǎo)，關(guān)愛患者，減輕恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，對患者的早日康復(fù)十分有利。通過加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，控制體溫，強(qiáng)化氣道管理，規(guī)范發(fā)作期護(hù)理，早期進(jìn)行康復(fù)治療等綜合性護(hù)理措施，密切關(guān)注用藥反應(yīng)及患者病情變化，能有效預(yù)防并發(fā)癥，防止意外傷害，降低致殘率，提高患者生存質(zhì)量。

［1］賈建平.神經(jīng)病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：304；233-238.

［2］馮應(yīng)琨.臨床腦電圖學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1980：62-64.

［3］肖國民，土衛(wèi)國，姜啟周，等.亞低溫對大鼠腦損傷后神經(jīng)元特異烯酵化酶的影響［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2003，19（9）：536-538.

［4］歐小凌，沈利平，徐桂紅.病毒性腦膜炎合并癥狀性癲癇的護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（7）：611-612.

［5］葛爭紅，陸桂銀.重癥病毒性腦炎繼發(fā)癲癇的護(hù)理［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16（26）：3 181-3 182.

［6］劉曉蓉，廖衛(wèi)平，鄒欣，等.病毒性腦炎后繼發(fā)性癲癇的臨床特點及藥物療效分析［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2009，26（4）：432-435.