姜穩(wěn)妮 李春梅 范 丹

河南焦作市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一區(qū) 焦作 454000

我科在護(hù)理鎖骨下靜脈穿刺置管的腦血管病人中發(fā)現(xiàn)，用不同縫合方法固定導(dǎo)管，其結(jié)果不同，以往鎖骨下靜脈穿刺置管固定方法主要為局部皮膚兩點(diǎn)縫合固定法，但發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫出及導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）問題經(jīng)常出現(xiàn)，為給臨床選擇合適的固定方法提供參考，筆者對(duì)兩種固定方法的固定效果及并發(fā)癥進(jìn)行了初步比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011-01—2012-12的腦血管病患者80例，男42例，女38例，年齡38～92歲，平均（68±3.3歲），腦出血31例，腦梗死49例，均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診。合并高血壓32例，糖尿病20例，肺部感染10例，冠心病7例。全部患者均為外周靜脈不明顯且穿刺困難，或因血管過細(xì)、頻繁應(yīng)用脫水劑降顱壓及輸注刺激性藥物等致穿刺不成功；或住院時(shí)間較長(zhǎng)患者血管被反復(fù)破壞，短時(shí)間內(nèi)無法修復(fù)，遂經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置管以解決治療、營(yíng)養(yǎng)等問題。鎖骨下靜脈穿刺置管均由同一位醫(yī)生完成，采用廣州南海百合公司生產(chǎn)的一次性雙腔中心靜脈導(dǎo)管（F7）套裝。分組按2011-01—12為兩點(diǎn)固定縫合組，2012-01—12為三點(diǎn)固定縫合組。

1.2 方法

1.2.1 固定方法：兩點(diǎn)固定縫合組：穿刺成功后，在緊鄰穿刺點(diǎn)導(dǎo)管上方安裝固定翼，用1號(hào)線雙股縫合，將固定翼與下方皮膚固定，然后左右各固定一針后用2%碘伏消毒縫合處及穿刺點(diǎn)皮膚待干后再用無菌紗布覆蓋，每日局部皮膚用2%碘伏消毒后更換無菌紗布。三點(diǎn)固定縫合組：穿刺成功后，在緊鄰穿刺點(diǎn)導(dǎo)管上方安裝固定翼，用1號(hào)線雙股縫合一側(cè)固定翼與下方皮膚，縫合后將縫合針取掉，然后將縫合線在固定翼前方（靠近皮膚穿刺點(diǎn)側(cè)）導(dǎo)管上纏繞兩圈后再接上縫合針縫合另一側(cè)固定翼皮膚處，接著用2%碘伏消毒待干后再用3M公司生產(chǎn)的10cm×10cm無菌透明敷貼常規(guī)固定中心靜脈導(dǎo)管穿刺及縫合處，貼膜根據(jù)情況一般每周更換2次，若發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)及縫合固定處皮膚紅腫時(shí)應(yīng)每日更換，局部用2%碘伏消毒（消毒直徑＞6cm）待干后更換貼膜。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法：①導(dǎo)管脫出發(fā)生率：每日07：00和18：00記錄導(dǎo)管刻度一次在護(hù)理記錄單上，若導(dǎo)管滑出（自穿刺點(diǎn)）4cm且注射器回抽無回血，則認(rèn)為導(dǎo)管脫出，脫管后將導(dǎo)管拔出。②CRBSI發(fā)生率：每次換藥時(shí)觀察穿刺點(diǎn)局部皮膚情況，穿刺點(diǎn)周圍2cm出現(xiàn)紅腫或硬結(jié)、化膿則認(rèn)為是導(dǎo)管出口部位感染。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以n表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩點(diǎn)固定縫合組用時(shí)（116.87±14.61）s，三點(diǎn)固定縫合組用時(shí)（121.55±7.45）s，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩點(diǎn)固定縫合組導(dǎo)管脫出8例，CRBSI發(fā)生12例；三點(diǎn)固定縫合組導(dǎo)管脫出1例，CRBSI發(fā)生4例，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

近年來，隨著導(dǎo)管技術(shù)的發(fā)展，中心靜脈置管技術(shù)已成為臨床上常用開通靜脈通路的手段，鎖骨下靜脈置管術(shù)有效避免了反復(fù)周圍靜脈穿刺引起的疼痛、感染、靜脈炎、刺激性藥物外滲的痛苦，較好地解決了傳統(tǒng)的周圍靜脈輸液對(duì)病人日常生活的影響，減輕病人痛苦，提高其生活質(zhì)量，同時(shí)3M透明敷貼具有超薄、透明、透氣、無菌屏障的特點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床。

以往鎖骨下靜脈穿刺置管后，導(dǎo)管的固定方法主要為傳統(tǒng)的兩點(diǎn)固定縫合法，本研究顯示導(dǎo)管脫出發(fā)生率偏高，一方面與腦血管病人生活不能自理需要搬動(dòng)檢查，需要協(xié)助翻身、扣背（長(zhǎng)期臥床病人以預(yù)防肺部感染）有關(guān)，另一方面與固定翼處卡夾導(dǎo)管不夠嚴(yán)實(shí)、縫合皮膚固定時(shí)牽拉或隨著被動(dòng)體位改變有關(guān)，再者，與外露導(dǎo)管端固定不妥有關(guān)，研究表明，外露導(dǎo)管彎曲呈“S”形（減輕拉力防脫管）固定［1］或尾端呈“U”形固定于胸前可有效避免導(dǎo)管因牽拉而脫出。

本研究顯示，三點(diǎn)固定縫合組CRBSI發(fā)生率相對(duì)較低，縫合固定技術(shù)縫針需要穿透皮膚，易造成皮膚損傷，破壞了皮膚屏障的完整性，因而相對(duì)容易感染，尤其對(duì)低蛋白血癥、水腫患者，縫合針眼更不容易愈合，增加了感染機(jī)會(huì)［2］。有研究顯示，導(dǎo)致感染的微生物主要來源于穿刺點(diǎn)周圍的皮膚［3］，兩點(diǎn)固定縫合法導(dǎo)管脫出發(fā)生率較高，意味著隨著體位的改變穿刺處導(dǎo)管反復(fù)進(jìn)出的機(jī)會(huì)增多，無菌敷料覆蓋導(dǎo)管穿刺點(diǎn)及縫合處皮膚又不方便隨時(shí)觀察，而3M無菌敷貼的使用則有效降低了皮膚感染的機(jī)會(huì)，其對(duì)導(dǎo)管進(jìn)入皮膚處發(fā)揮了持續(xù)的保護(hù)作用，降低了外來微生物導(dǎo)致的病原菌定植［1］，同時(shí)因其具有透明的特點(diǎn)又方便隨時(shí)觀察，發(fā)現(xiàn)異常能夠得到及時(shí)有效處理，且不用每日更換敷貼，既減輕了護(hù)士工作量，又為病人節(jié)約了費(fèi)用，因此對(duì)減少相關(guān)感染有積極作用。

綜上所述，腦血管病人留置鎖骨下靜脈導(dǎo)管后可選擇三點(diǎn)固定縫合法加3M敷貼固定法，一方面可有效避免脫管事件的發(fā)生，另一方面，還可減少局部感染的發(fā)生，但在3M敷貼固定期間應(yīng)密切觀察貼膜的密閉性，如發(fā)現(xiàn)邊緣翹起、松動(dòng)或氣泡應(yīng)及時(shí)更換貼膜，更換貼膜時(shí)應(yīng)用2%碘伏消毒后再用75%酒精脫碘可提高固定效果，適合在臨床上推廣使用。

［1］李兵，張博.危重早產(chǎn)兒經(jīng)股靜脈行PICC置管的護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2013，3（28）：43-44.

［2］周姝，陳蓓敏.中心靜脈導(dǎo)管縫合固定與貼膜固定法比較［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2013，3（28）：49-50.

［3］林成娟，孫代艷，丁國(guó)平.中心靜脈導(dǎo)管感染的前瞻性調(diào)查和護(hù)理對(duì)策［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2007，22（11）：44-46.