史建軍 張剛中 王家威

解放軍第91中心醫(yī)院神經(jīng)外科 焦作 454003

強迫癥（obsessive-compulsive disorder，OCD）是以強迫觀念和強迫行為為主要表現(xiàn)的一種嚴重的慢性易致殘性神經(jīng)癥。對病人的生理和心理危害嚴重，有時甚于精神分裂證［1］。5-羥色胺等藥物治療可以產(chǎn)生較好的療效［2］，但仍有38%的病人正規(guī)內(nèi)科治療未獲顯著療效，臨床稱為難治性強迫癥［3］。外科手術通過立體定向射頻毀損扣帶回、內(nèi)囊前肢等部位來阻斷傳導通路，從而緩解病人癥狀。本院從2007-01—2012-06對27例難治性強迫癥病人實施立體定向核團毀損術，術前及術后對癥狀及并發(fā)癥進行監(jiān)測，取得顯著臨床療效?，F(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 27例患者，男15例，女12例；年齡13～47歲，平均32.3歲；病程6～19a，平均8.2a。所有病人均經(jīng)系統(tǒng)性藥物和心理、行為治療2a以上無效，病人及家屬強烈要求手術治療。所有病人均經(jīng)頭顱MRI檢查無器質(zhì)性疾病。

1.2 手術方法 均采用靜脈復合麻醉，氣管插管，安裝深圳安科公司的Aerotech高精度定向頭架，256層螺旋CT 2mm薄層掃描，以安科公司的計算機手術系統(tǒng)處理軟件與CT的計算機工作站鏈接，接收CT掃描數(shù)據(jù)并計算出相應的雙側(cè)扣帶回、內(nèi)囊前肢靶點坐標，同時我們應用手工計算方式進行核對，確定無誤后應用RADIONICS RFG-3CF射頻熱凝機對相應靶點進行毀損。射頻針尖端裸露部分直徑1.8 mm，長2mm。常規(guī)冠狀縫前中線旁各2.5cm雙側(cè)頭皮切口并顱骨鉆孔，術中用電阻抗監(jiān)測驗證靶點無誤后，各靶點以70℃射頻毀損60～75s。

1.3 療效評估及其標準 術前及術后6個月及1a由精神病專科醫(yī)師獨立進行Yale-Brown強迫癥量表、Hamilton抑郁量表、Hamilton焦慮量表的評定比較。

2 結(jié)果

病人術后6個月及1a時強迫、焦慮、抑郁的癥狀均比術前減輕。

2.1 臨床療效 27例手術病人中，強迫癥狀完全消失13例，顯效8例，有效3例，無效3例，總有效率88.9%。

2.2 并發(fā)癥 7例病人在術后出現(xiàn)記憶力下降和定向障礙，6例在術后2周恢復；5例出現(xiàn)尿失禁，在1周后緩解；1例病人術后出現(xiàn)一側(cè)肢體輕偏癱，經(jīng)高壓氧等治療3周后肌力恢復。

2.3 治療前后強迫量表評分比較 術前評分為（24.57±3.51）分，術后6個月（10.38±4.32）分，術后1a（11.65±3.13）分，術后6個月與術后1aYale-Brown強迫癥量表評分均比術前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.4 治療前后抑郁量表評分比較 術前（28.07±5.35）分，術后6個月（8.62±4.25）分，術后1a（7.94±5.17）分，術后6個月與術后1aHamilton抑郁量表均比術前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.5 治療前后焦慮量表評分比較 術前（25.42±6.53）分，術后6個月（9.87±7.09）分，術后1a（6.56±4.68）分，術后6個月與術后1aHamilton焦慮量表均比術前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

3 討論

強迫癥的治療包括藥物治療、心理治療和外科手術治療三種。其中氯丙咪嗪、森田療法、精神分析療法及認知行為療法臨床療效較佳，但38%的病人療效欠佳，最終成為難治性強迫癥［4］，此時外科手術成為其最后可選手方法。外科手術方法主要有立體定向手術、腦深部電刺激，包括近些年興起的伽瑪?shù)吨委?。立體定向手術主要為扣帶回切開術、內(nèi)囊前支切斷術、尾狀核下神經(jīng)束切斷術和邊緣系統(tǒng)腦白質(zhì)切除術，可以選擇其中的數(shù)個靶點進行毀損治療。其治療的神經(jīng)生理學基礎是多環(huán)路假說，包括皮質(zhì)、紋狀體和丘腦的反饋環(huán)路［3］。其中從眶額葉和前額葉通過內(nèi)囊前肢到丘腦是興奮性和雙向環(huán)路，聯(lián)接眶額葉、尾狀核、蒼白球和丘腦的環(huán)路是抑制性環(huán)路，而包括海馬、乳頭體、穹窿到丘腦、前扣帶回的邊緣系統(tǒng)環(huán)路異常時與焦慮癥狀有關。當興奮性環(huán)路增強或抑制性環(huán)路減弱時，患者就會出現(xiàn)強迫癥癥狀。神經(jīng)功能影像學發(fā)現(xiàn)患者癥狀活動期PET和SPECT顯示眶額葉皮質(zhì)、扣帶回和尾狀核代謝呈高信號，因此認為破壞其中的一處或多處，就可達到臨床治療的目的［5］。

本組入選難治性強迫癥患者的手術標準參考相關文獻報道標準［6］。手術方式采用雙側(cè)扣帶回、內(nèi)囊前支實施多靶點毀損治療，達到打斷興奮性環(huán)路和去除焦慮癥狀的目的。手術注意事項：（1）術前嚴格篩選病例，做好各種量表的評估；（2）術前CT定位靶點的坐標要做到準確無誤；（3）術中嚴格核對靶點坐標，精確熱凝時間；（4）術后密切觀察生命體征變化，術后24h查頭顱CT排除出血的可能；（5）術后繼續(xù)給予心理行為干預治療及藥物治療，藥物可據(jù)情逐漸減量。

本組出現(xiàn)輕偏癱患者考慮梗死因素所致，經(jīng)給予擴血管、理療及高壓氧治療肌力恢復?；颊咦≡浩陂g及出院后仍需要家屬給予心理安慰，以防復發(fā)，癥狀改善欠佳和復發(fā)的患者可再次手術治療。

［1］Steketee G.Disability and family burden in obsessive-compulsive disorder［J］.can J Psychiartry，1997，42（9）：919-928.

［2］楊媛媛，孟南希，湯穎，等.帕金森病并發(fā)強迫癥的研究進展［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（4）：77-79.

［3］Hollander E，Bienstock CA，Koran LM，et al.refractory ob-sessive-computsive disorder：state-of–the-art treatment［J］.J clin Psychiatry，2002，63（Suppl 6）：S20-S29.

［4］Saxena S，Brody AL，Schwartz JM，et al.Neuroimaging and frontal-subcortical circuitry in obsessive-compulsive disorder［J］.Br J Psychiatry，1998，35（Suppl）：S26-S37.

［5］Rauch SL.Neuroimaging and neurocircuitry models pertaining to the neurosurgical treatment of psychiatric disorders［J］.Neurosurg Clin N Am，2003，14（2）：213-223.

［6］Lopes AC，Mathis ME，Canteras MM，et al.Update on neurosurgical treatment for obsessive compulsive disorder［J］.Rev Bras Psiquiatr，2004，26（1）：62-66.