劉俊

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院藥劑科，安徽蕪湖 241001）

心臟瓣膜置換術(shù)后的抗凝用藥指導(dǎo)和健康教育

劉俊

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院藥劑科，安徽蕪湖 241001）

心臟瓣膜置換術(shù)后患者需要長(zhǎng)期接受華法林抗凝治療，臨床藥師通過(guò)對(duì)患者住院期間進(jìn)行用藥指導(dǎo)，調(diào)整華法林給藥劑量，實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，在患者出院前進(jìn)行系統(tǒng)的用藥健康教育，并采取多種形式接受患者出院后的抗凝咨詢，實(shí)現(xiàn)全程化藥學(xué)服務(wù)，提高患者抗凝治療依從性和臨床療效，降低用藥風(fēng)險(xiǎn)，在華法林抗凝治療中起著積極重要的作用。

健康教育；臨床藥師；心臟瓣膜置換；藥學(xué)監(jiān)護(hù)；臨床藥學(xué)

心臟瓣膜疾病是心臟疾病的一個(gè)重要領(lǐng)域，是導(dǎo)致心力衰竭和心源性猝死的重要原因，亦是我國(guó)的常見(jiàn)病和多發(fā)病。人工瓣膜置換手術(shù)是目前治療終末期心臟瓣膜疾病的主要手段之一，但手術(shù)并不意味著疾病治療的結(jié)束，大部分接受瓣膜置換手術(shù)患者需要接受抗凝治療，尤其是機(jī)械瓣膜置換者需終身抗凝治療。由于患者對(duì)抗凝治療認(rèn)識(shí)的局限性，大多數(shù)患者對(duì)治療的依從性較差，而如何挽救患者生命，提高患者生存質(zhì)量，不僅取決于正確的診斷與治療方案的實(shí)施，用藥醫(yī)囑的執(zhí)行情況也是患者病情轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵因素[1]。臨床藥師是提高合理用藥和保障患者用藥安全的實(shí)踐者，藥學(xué)監(jiān)護(hù)和用藥教育為其工作重要內(nèi)容。對(duì)于接受抗凝治療患者而言，臨床藥師用藥教育是提高其臨床療效，減少抗凝并發(fā)癥，提高其遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的重要因素。筆者作為抗凝專業(yè)臨床藥師在心胸外科參與患者抗凝管理，平均每周約對(duì)3～4名患者進(jìn)行抗凝健康教育。本文通過(guò)臨床藥師的實(shí)踐闡述臨床藥師對(duì)患者實(shí)施抗凝健康教育的作用和臨床意義。

1 臨床藥師參與患者抗凝健康教育的重要性和必要性

華法林是心臟瓣膜置換術(shù)后常用的抗凝藥物，由于該藥治療窗窄，劑量與效應(yīng)存在明顯個(gè)體差異，劑量不足可致血栓形成而引起栓塞，比如卡瓣，肢體栓塞、腦梗死，甚至發(fā)生猝死；抗凝過(guò)量又易導(dǎo)致出血[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，由于抗凝不當(dāng)導(dǎo)致的出血與栓塞占心臟瓣膜置換術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的75%[3]。因此，華法林抗凝期間需要定期監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），依據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果不斷調(diào)整華法林劑量，這也在很大程度上限制了華法林的使用。由于患者認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，對(duì)華法林效益與風(fēng)險(xiǎn)缺乏足夠的重視，認(rèn)為頻繁抽血可能導(dǎo)致貧血，加上一些農(nóng)村等偏遠(yuǎn)地區(qū)患者由于條件的限制，未能正確按醫(yī)囑用藥或未規(guī)律監(jiān)測(cè)PT-INR，更有甚者出院后從未監(jiān)測(cè)PT-INR，僅憑主觀意愿隨意增減華法林劑量，或者華法林劑量從未調(diào)整。此外，部分患者擔(dān)心出血或高估出血而隨意減少華法林用量甚至私自中斷治療。顧永麗等[4]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，出院早期患者進(jìn)行INR監(jiān)測(cè)及用藥依從性較好（74.14%），而隨著時(shí)間延長(zhǎng)，只有13.8%患者能服從醫(yī)囑。這一方面可能使華法林達(dá)不到抗凝療效，更重要的是增加出血風(fēng)險(xiǎn)，甚至產(chǎn)生嚴(yán)重后果。華法林抗凝治療是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，讓其充分了解華法林抗凝的效益/風(fēng)險(xiǎn)比，對(duì)于提高患者用藥依從性和疾病治療的成功率具有重要意義，而能否對(duì)抗凝患者實(shí)施全面用藥教育、進(jìn)行系統(tǒng)INR監(jiān)測(cè)、與患者進(jìn)行良好溝通和主動(dòng)隨訪是抗凝治療成敗的關(guān)鍵。

目前，用藥健康教育仍然是藥物治療過(guò)程中的薄弱環(huán)節(jié)，臨床醫(yī)生由于時(shí)間和精力的限制，無(wú)暇對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的用藥指導(dǎo)和系統(tǒng)的健康教育，護(hù)理人員由于學(xué)科限制及對(duì)藥物治療缺乏系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)也無(wú)法勝任，而臨床藥師可以投入大量的時(shí)間和精力進(jìn)行藥物相關(guān)研究，并從專業(yè)角度為患者提供更為精細(xì)的個(gè)體化藥物治療方案，關(guān)注患者藥物治療的安全性，對(duì)患者實(shí)施全程化藥學(xué)監(jiān)護(hù)和系統(tǒng)的用藥健康教育。研究顯示，臨床藥師通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)和健康教育可明顯增加患者對(duì)華法林抗凝治療的知曉率，提高患者用藥的依從性，減少瓣膜置換術(shù)后抗凝并發(fā)癥的發(fā)生[5-6]。

2 臨床藥師在患者抗凝健康教育中的作用

2.1 患者住院期間用藥指導(dǎo)

隨著醫(yī)學(xué)模式由生物模式向生物-社會(huì)-心理模式轉(zhuǎn)變，疾病的治療不僅局限于為患者治療生理上的病痛，還包括解除患者心理的病痛。多數(shù)行瓣膜置換術(shù)患者病情較重，由于缺乏醫(yī)學(xué)常識(shí)，往往對(duì)手術(shù)產(chǎn)生恐懼心理，而心臟外科臨床醫(yī)生每天需要投入大量時(shí)間在手術(shù)上，無(wú)法對(duì)每位患者病情和治療做到詳細(xì)解釋和耐心說(shuō)明，這就使得患者對(duì)整個(gè)治療產(chǎn)生不信任感。臨床藥師通過(guò)參與醫(yī)學(xué)查房，主動(dòng)與患者溝通，為新入院患者建立健康檔案，掌握患者住院期間病情的變化，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，用形象的比喻向患者介紹心臟瓣膜相關(guān)知識(shí)，讓患者了解手術(shù)的大致情況、現(xiàn)階段藥物治療基本情況以及術(shù)后患者注意事項(xiàng)，如控制液體（包括飲水、水果、湯、牛奶等）攝入量，讓患者消除種種顧慮和擔(dān)憂，鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。此外，臨床藥師通過(guò)醫(yī)學(xué)查房可以了解臨床醫(yī)生對(duì)藥物的認(rèn)知度和用藥習(xí)慣，從而把握臨床工作的切入點(diǎn)。由于醫(yī)學(xué)查房給臨床藥師的時(shí)間較少，不能對(duì)患者用藥進(jìn)行詳細(xì)的了解，更無(wú)法對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的用藥健康教育。為彌補(bǔ)醫(yī)學(xué)查房的不足，臨床藥師還通過(guò)藥學(xué)查房評(píng)價(jià)藥物療效，監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況，通知和監(jiān)督患者服用華法林，幫助患者正確拆分藥片，針對(duì)患者術(shù)后使用的藥物提供個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)，對(duì)每位患者進(jìn)行詳細(xì)用藥指導(dǎo)和健康教育。對(duì)行動(dòng)不便或認(rèn)知水平較差的患者，臨床藥師還充分調(diào)動(dòng)家屬參與，促進(jìn)患者更好地配合治療，保證各項(xiàng)治療措施到位。臨床藥師還定期組織患者及家屬進(jìn)行集中抗凝宣傳教育，以簡(jiǎn)潔明了的動(dòng)畫、通俗易懂的語(yǔ)言讓患者了解華法林使用相關(guān)信息，對(duì)于老年患者及信息接收程度較差患者，臨床藥師采取個(gè)別教育方式，提高患者對(duì)華法林抗凝治療的認(rèn)知度。

2.2 患者出院前健康教育

患者出院前，臨床藥師會(huì)進(jìn)行面對(duì)面的出院用藥健康教育，發(fā)放《華法林抗凝教育手冊(cè)》，指導(dǎo)其正確閱讀并以口頭和書面形式為患者詳細(xì)交代出院后華法林的使用，了解華法林基本信息包括華法林的藥理作用、藥物不良反應(yīng)的表現(xiàn)形式、藥物用法用量、服用療程、藥物規(guī)格和劑型、藥物相互作用；用藥期間定期監(jiān)測(cè)PT-INR、目標(biāo)抗凝強(qiáng)度、監(jiān)測(cè)時(shí)間間隔、如何依據(jù)PT-INR調(diào)整華法林劑量并做好自我監(jiān)護(hù)以防范出血的發(fā)生；華法林用藥期間的注意事項(xiàng)，包括外傷、飲食、手術(shù)或檢查時(shí)注意事項(xiàng)；女性月經(jīng)時(shí)藥物如何調(diào)整，育齡期婦女華法林用藥注意事項(xiàng)等。

由于患者住院期間都是臨床藥師通知其服用華法林，這在一定程度上使患者產(chǎn)生了一定依賴性，而出院后患者需要對(duì)用藥進(jìn)行自我管理，可能存在漏服藥物的情況。因此，臨床藥師建議患者尤其是老年患者可以采用鬧鐘提醒，一旦漏服藥物，也無(wú)需擔(dān)心，切勿次日追加藥量。對(duì)于長(zhǎng)期抗凝患者，臨床藥師會(huì)詳細(xì)為其說(shuō)明飲食、疾病和精神狀況、生活習(xí)慣等對(duì)華法林抗凝療效的影響。如大量攝入富含維生素K的食物（肝臟、魚肝油、蛋黃、大豆油、海藻類、柚子、菠菜等綠葉蔬菜）和吸煙、飲酒等不良嗜好均可能導(dǎo)致藥效減弱，盡量保持飲食結(jié)構(gòu)的均衡性，避免暴飲暴食或厭食，并保持良好的生活習(xí)慣；交代日常生活細(xì)節(jié)，如刷牙選用軟毛刷、盡量減少劇烈運(yùn)動(dòng)或重體力勞動(dòng)所致皮膚或身體其他部位的擦傷或劃傷等；有任何不適如感冒或發(fā)熱應(yīng)及時(shí)就診，提醒診治醫(yī)生目前正在服用華法林等。對(duì)于出血高危人群或既往有出血史患者，臨床藥師會(huì)重點(diǎn)提醒其在抗凝治療期間加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，注意觀察皮膚黏膜、眼結(jié)膜、鼻腔、牙齦等部位有無(wú)出血以及有無(wú)血尿、便血等發(fā)生，及時(shí)發(fā)現(xiàn)立即處理。對(duì)于血栓形成高危人群如機(jī)械瓣膜置換合并心房顫動(dòng)或既往血栓栓塞史患者，臨床藥師對(duì)其強(qiáng)調(diào)華法林終身服用，定期監(jiān)測(cè)PT-INR，必須在專業(yè)人員指導(dǎo)下調(diào)整華法林給藥劑量，切勿隨意減少藥量，并密切觀察有無(wú)出現(xiàn)頭痛、頭暈、肢端疼痛、發(fā)涼、皮膚顏色蒼白等。如華法林服藥期間臨時(shí)加用其他藥物如西咪替丁、消炎痛、強(qiáng)的松、羅紅霉素、頭孢唑林、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、甲硝唑等抗菌藥以及中藥制劑等，應(yīng)警惕此類藥物對(duì)華法林抗凝作用的影響，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。除了對(duì)患者進(jìn)行全面系統(tǒng)教育外，還通過(guò)提問(wèn)或答題的方式了解患者或家屬對(duì)抗凝知識(shí)的掌握程度，重點(diǎn)解答患者提出的疑問(wèn)。

通過(guò)這種面對(duì)面的教育形式，增進(jìn)患者與醫(yī)務(wù)人員的親和程度，增強(qiáng)彼此信任感，改善醫(yī)患和藥患關(guān)系，并且臨床藥師在與患者交流過(guò)程中了解患者的信息需求，從而把握用藥教育的切入點(diǎn)，更好為患者做好藥學(xué)服務(wù)。研究顯示，通過(guò)對(duì)患者實(shí)施面對(duì)面健康教育可顯著提高患者華法林服用及INR監(jiān)測(cè)的依從性[7]。此外，臨床藥師還為患者設(shè)計(jì)《華法林抗凝記錄表》，讓患者出院后對(duì)每日華法林使用劑量和每次PT-INR監(jiān)測(cè)結(jié)果逐項(xiàng)登記，以便其了解和掌握自身抗凝情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)調(diào)整，復(fù)診時(shí)將《華法林抗凝記錄表》帶上以便臨床醫(yī)生或臨床藥師全面掌握和了解患者近期抗凝情況。

2.3 患者出院后用藥教育

由于華法林起效緩慢，而患者住院時(shí)間相對(duì)較短，大多數(shù)患者在住院期間往往難以達(dá)到目標(biāo)抗凝強(qiáng)度，華法林尚未達(dá)到穩(wěn)定劑量。此外，出院后患者飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣、精神狀態(tài)等改變可能會(huì)對(duì)華法林抗凝治療產(chǎn)生一定影響。因此，對(duì)于需要華法林長(zhǎng)期抗凝治療的患者，出院后華法林抗凝用藥教育顯得尤為重要。為了便于出院后患者可以繼續(xù)在臨床藥師專業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)行抗凝治療，開(kāi)設(shè)了抗凝咨詢專線，隨時(shí)接受患者的抗凝咨詢和出院后定期回訪，為患者調(diào)整華法林的用量并解答其在服藥期間的疑問(wèn)。此外，臨床藥師通過(guò)網(wǎng)絡(luò)形式建立藥學(xué)咨詢服務(wù)平臺(tái)，并開(kāi)設(shè)抗凝咨詢專欄，與患者進(jìn)行交流和互動(dòng)，方便外地患者抗凝咨詢。對(duì)于重點(diǎn)患者，臨床藥師會(huì)主動(dòng)隨訪，了解其華法林服用及PT-INR監(jiān)測(cè)情況，有無(wú)出血等不良事件的發(fā)生。

國(guó)外對(duì)華法林抗凝治療比較成功的管理模式是設(shè)立抗凝門診（anticoagulant clinic，AC），對(duì)需要長(zhǎng)期服用華法林抗凝治療的患者進(jìn)行全程化藥學(xué)監(jiān)護(hù)[8]。這種抗凝管理模式在國(guó)內(nèi)一些大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)也在不斷推行。臨床藥師借鑒國(guó)內(nèi)外抗凝管理模式，每周定期與臨床醫(yī)生深入門診，開(kāi)設(shè)專門抗凝咨詢服務(wù)診室，方便本地和周邊患者的抗凝咨詢，為患者調(diào)整華法林給藥劑量及特殊患者抗凝方案。如臨床藥師曾接受1例心臟瓣膜置換術(shù)后妊娠9個(gè)月患者的咨詢，該患者一直服用華法林，胎兒及孕婦情況良好，臨床藥師建議其行剖宮產(chǎn)并停用華法林，給予低分子肝素鈣注射液4 100 U，ih，q12h，直至術(shù)前12 h，術(shù)后恢復(fù)華法林抗凝治療。另一位二尖瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者華法林鈉一直服用3.75 mg，qd，INR維持在2.0～2.5，最近1周檢測(cè)INR 2次，分別為1.43 和1.52，始終偏低，遂來(lái)門診咨詢。臨床藥師排除藥物等臨床因素的影響，詢問(wèn)患者近期的飲食情況，患者最近食欲較好，食用了大量的菠菜和動(dòng)物肝臟等。臨床藥師考慮患者INR降低可能與飲食有關(guān)，菠菜、動(dòng)物肝臟中含有大量維生素K1，可以減弱華法林鈉的抗凝作用，遂建議患者不要食用此類食物，并對(duì)患者詳細(xì)交代了飲食注意，華法林仍維持3.75 mg，qd。1周后復(fù)查INR 2.02，華法林繼續(xù)給予3.75 mg，qd。

臨床藥師通過(guò)電話、網(wǎng)絡(luò)以及門診咨詢服務(wù)等方式，方便了患者出院后的用藥咨詢，拉近了臨床藥師與患者間的距離，并為每位咨詢患者建立用藥檔案，將醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)延伸至社區(qū)，保證藥學(xué)服務(wù)的持續(xù)性，從而實(shí)現(xiàn)全程化藥學(xué)服務(wù)。

3 結(jié)語(yǔ)

隨著醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的廣泛開(kāi)展，臨床藥師提供全方位、高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)將成為醫(yī)院藥學(xué)工作的核心內(nèi)容，尤其是對(duì)患者全面系統(tǒng)的用藥教育更是臨床藥師義不容辭的責(zé)任和義務(wù)。實(shí)踐證明，臨床藥師通過(guò)對(duì)患者實(shí)施全程化藥學(xué)服務(wù)，增強(qiáng)患者對(duì)臨床治療的信任度，提高患者用藥依從性及臨床療效，降低患者用藥風(fēng)險(xiǎn)。臨床藥師在患者治療過(guò)程中發(fā)揮積極重要的作用，成為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中不可或缺的重要成員之一。

[1]趙杰.為出院患者提供用藥指導(dǎo)的實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2010，30（14）：1236-1238.

[2]熊克品，錢紅波，楊小龍，等.心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后抗凝治療的安全性[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2012，19（1）：88-89.

[3]Emery RW，Emery AM，Raikar GV，et al.Anticoagulation for mechanical heart valves：a role for patient based therapy[J].J Thromb Thrombolysis，2008，25（1）：18-25.

[4]顧永麗，葛衛(wèi)紅，于鋒.心臟瓣膜置換術(shù)后患者華法林抗凝治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2013，33（11）：911-913.

[5]周玲，薛領(lǐng)，包健安.臨床藥師對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療用藥宣教切入點(diǎn)[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2012，32（23）：1915-1917.

[6]Stephen E，Andrea B，George L，et al.Randomized trial of lottery-based incentives to improve warfarin adherence[J].Am Heart J，2012，164（2）：268-274.

[7]駱艷，林寶華，陳秀麗，等.面對(duì)面健康教育對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療患者服藥依從性的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志，2010，25 （22）：81-83.

[8]Bounda GA，郝智慧，葛衛(wèi)紅，等.世界各地抗凝門診簡(jiǎn)介及其對(duì)中國(guó)內(nèi)地抗凝管理的起始[J].中國(guó)臨床藥學(xué)雜志，2010，19 （4）：257-262.

Drug Use Guidance for Anticoagulation and Health Education in Patients with Heart Valve Replacement

Liu Jun（Department of Pharmacy of Yijishan Hospital of Wannan Medical College，Anhui Wuhu 241001，China）

The patients with heart valve replacement need a long-term warfarin anticoagulation therapy.Clinical pharmacist can play an important role in the treatment through providing medication guidance，adjusting warfarin dosage and providing pharmaceutical care for patients during hospitalization and systematic medication and health education for patients before discharge.In addition，clinical pharmacist may provide anticoagulation advisory in various forms for discharged patients and implement the whole course of pharmaceutical care so as to improve the adherence of anticoagulation treatment and curative effect，and reduce the risk of medication.

Health Education；Clinical Pharmacist；Heart Valve Replacement；Pharmaceutical Care；Clinical Pharmacy

10.3969/j.issn.1672-5433.2014.09.011

2014-06-27）

劉俊，男，主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：xiaoyu234561@sina.com