羅瑛

（湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院，湖南株洲 412000）

頭孢甲肟和甲硝唑聯(lián)用致白細(xì)胞下降1例

羅瑛

（湖南中醫(yī)藥高等專科學(xué)校附屬第一醫(yī)院，湖南株洲 412000）

1例47歲急性胰腺炎患者，給予頭孢甲肟聯(lián)合甲硝唑治療。用藥3天后白細(xì)胞計(jì)數(shù)急劇下降，從入院時(shí)的7.53×109/L降至1.75×109/L?？紤]藥物所致不良反應(yīng)，立即停藥，予皮下注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（150 μg），1周后白細(xì)胞升至4.58×109/L。

頭孢甲肟；甲硝唑；不良反應(yīng)；白細(xì)胞下降

1 病例

患者，女，47歲，因“突發(fā)上腹痛4小時(shí)”，急診以“急性胰腺炎”于2013年12月19日入院。1995年患者因?qū)m外孕大出血行手術(shù)治療，手術(shù)方式不詳，術(shù)后一直有貧血，未正規(guī)診治。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.53×109/L、中性粒細(xì)胞百分比94.2%、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)7.10×109/L。血淀粉酶：780 U/L。入院時(shí)患者表情痛苦，腹部平坦，未及胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張，腹軟，上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾未捫及，肝及雙腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音弱，2～3次/m in。

入院診斷：急性胰腺炎，中度貧血。醫(yī)囑予注射用鹽酸頭孢甲肟2 g，ivdrip，bid；甲硝唑0.5 g，ivdrip，bid。12月21日患者腹痛減輕，血尿淀粉酶正常，復(fù)查血常規(guī)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞急劇下降：白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.75×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.85×109/L，中性粒細(xì)胞百分比48.5%，血涂片白細(xì)胞分布明顯減少。突發(fā)白細(xì)胞極度下降，以粒細(xì)胞為主，考慮藥物所致：頭孢甲肟、甲硝唑引起粒細(xì)胞減少；血液系統(tǒng)疾病待查。

立即停用可疑藥物注射用鹽酸頭孢甲肟、甲硝唑氯化鈉注射液；皮下注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（150 μg）升白細(xì)胞；行骨髓穿刺術(shù)，取骨髓及末梢血涂片送檢以排除血液系統(tǒng)疾病。復(fù)查結(jié)果見(jiàn)表1。經(jīng)升白細(xì)胞治療后白細(xì)胞恢復(fù)正常，告知患者骨髓涂片結(jié)果回報(bào)需7～9天，待明確低白細(xì)胞及貧血性質(zhì)后決定下階段治療方案?；颊呒凹覍?gòu)?qiáng)烈要求于2013年12月25日簽字出院。骨髓涂片結(jié)果回報(bào)：缺鐵性貧血。

表1 患者用藥前后白細(xì)胞變化情況

2 討論

頭孢甲肟為第三代半合成的頭孢菌素類廣譜抗生素，通過(guò)抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的生物合成而達(dá)到殺菌作用。臨床主要用于各種敏感菌所致的呼吸系統(tǒng)、肝膽系統(tǒng)、泌尿生殖系、腹腔腹膜等部位的感染，并可用于腦脊膜炎、敗血癥、燒傷和手術(shù)后繼發(fā)感染。其嚴(yán)重不良反應(yīng)包括粒細(xì)胞減少（小于0.1%～5%），故使用本品時(shí)，最好定期檢查，發(fā)現(xiàn)不適等異常癥狀時(shí)，應(yīng)立即停藥，并進(jìn)行適當(dāng)處理。

甲硝唑[1]為硝基咪唑類衍生物，對(duì)滴蟲、阿米巴和蘭氏賈第鞭毛蟲等原蟲及脆弱擬桿菌等厭氧菌具有強(qiáng)大抗菌活性。為治療腸道和腸外阿米巴病、陰道滴蟲病的首選藥物；亦可廣泛用于各種厭氧菌感染；與其他抗菌藥物聯(lián)合使用也可作為盆腔、腸道、腹腔手術(shù)的預(yù)防用藥。不良反應(yīng)包括白細(xì)胞減少、血小板減少以及可逆性中性粒細(xì)胞減少[2]。

該患者在入院時(shí)白細(xì)胞正常，使用頭孢甲肟、甲硝唑治療3天后出現(xiàn)以粒細(xì)胞下降為主的白細(xì)胞減少，停藥后恢復(fù)，可確定是頭孢甲肟和甲硝唑引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)。甲硝唑在臨床應(yīng)用過(guò)程中也有文獻(xiàn)報(bào)道出現(xiàn)過(guò)白細(xì)胞減少[3-4]，另外臨床上也曾有頭孢噻肟鈉聯(lián)合甲硝唑致白細(xì)胞下降的報(bào)道[5-7]。關(guān)于頭孢甲肟的不良反應(yīng)，文獻(xiàn)中見(jiàn)過(guò)敏性休克[8]、新生兒心跳呼吸驟停[9]的報(bào)道，未見(jiàn)致白細(xì)胞減少的報(bào)道。因此導(dǎo)致患者白細(xì)胞減少的藥物到底是甲硝唑，還是頭孢甲肟，又或是二個(gè)藥物的共同作用所致，未能確定。

白細(xì)胞減少癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性者原因不明；繼發(fā)性者認(rèn)為其病因可為急性感染，物理、化學(xué)因素，血液系統(tǒng)疾病，伴脾腫大的疾病，結(jié)締組織疾病，過(guò)敏性疾病，遺傳性疾病等，獲得性或原因不明性粒細(xì)胞減少等。白細(xì)胞減少癥患者自覺(jué)癥狀不多，常以疲乏、頭暈為最常見(jiàn)，此外還有食欲減退，四肢酸軟，失眠多夢(mèng)，低熱，畏寒，腰酸，心慌等癥，常被醫(yī)生和患者忽視，診為其他疾病，此時(shí)須反復(fù)檢查白細(xì)胞總數(shù)，如持續(xù)低于4.0×109/L時(shí)，可診斷為白細(xì)胞減少癥。治療關(guān)鍵是去除病因。如病因已明確，除去病因?yàn)橹委煹母?。由藥物引起的，?yīng)立即停藥；由感染引起的，應(yīng)積極控制感染。繼發(fā)于其他疾病者，應(yīng)積極治療原發(fā)病。對(duì)于原因不明的白細(xì)胞減少癥，有反復(fù)感染者應(yīng)及時(shí)控制感染，并注意預(yù)防感染。對(duì)病程較長(zhǎng)，癥狀不明顯，白細(xì)胞減少不明顯，且多次骨髓檢查無(wú)明顯粒細(xì)胞生成受抑者，主要是定期隨診，解除思想顧慮，不必過(guò)多依賴藥物。

這一病例進(jìn)一步提示臨床醫(yī)師在使用甲硝唑類藥物，特別是聯(lián)合使用頭孢菌素類藥物時(shí)，應(yīng)充分考慮到此類藥物對(duì)血液系統(tǒng)的影響，在治療過(guò)程中要密切觀察藥品不良反應(yīng)，定期復(fù)查血常規(guī)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療，避免對(duì)患者造成更嚴(yán)重的損害。

[1]《中國(guó)國(guó)家處方集》編委會(huì).中國(guó)國(guó)家處方集（化學(xué)藥品與生物制品卷）[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：477-478.

[2]國(guó)家藥典委員會(huì).臨床用藥須知（化學(xué)藥和生物制品卷）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：772-774.

[3]李明賢.甲硝唑致高熱并白細(xì)胞減少2例[J].新醫(yī)學(xué)，2001，32 （10）：580-580.

[4]李明，趙桂萍.甲硝唑靜滴致白細(xì)胞、血小板減少[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2000，2（1）：59.

[5]孟祥廷.頭孢噻肟鈉和甲硝唑致白細(xì)胞降低20例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2005，5（12）：2324.

[6]王元杰.頭孢噻肟鈉和甲硝唑聯(lián)用致白細(xì)胞下降不良反應(yīng)的比較研究[J].中國(guó)藥物濫用防治雜志，2005，11（5）：299.

[7]黃瑛，蘇占軍，張艷楠.頭孢噻肟鈉和甲硝唑聯(lián)用致白細(xì)胞下降不良反應(yīng)的比較研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6（10）：250.

[8]達(dá)建平.頭孢甲肟注射劑致過(guò)敏性休克1例[J].藥學(xué)與臨床研究，2012，20（2）：164.

[9]楊曉光，蘇國(guó)云，李步云.頭孢甲肟致新生兒心跳呼吸驟停[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2009，11（2）：132-133.

One Case of WBC Decline Induced by Combined Use of Cefmenoxime and Metronidazole

Luo Ying（The First Hospital Affiliated to Hunan College of Traditional Chinese Medicine，Hunan Zhuzhou 412000，China）

A 47-years-old female patient with acute pancreatitis was treated with a combined use of cefmenoxime and metronidacole.Three days after the treatment,her white blood cells dropped sharply,from 7.53×109/L on admission to 1.75×109/L.It is considered as an adverse reaction induced by drugs.The drugs were withdrawn for use immediately and the subcutaneous injection of recombinant human granulocyte colony stimulating factor（150 μg) was given.A week after the WBC reached to 4.58×109/L.

Cefmenoxime；Metronidazole；Adverse Drug Reaction；WBC Decline

10.3969/j.issn.1672-5433.2014.09.013

2014-02-13）

羅瑛，女，副主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。E-mail：angle.ly@163.com