潘芳杰，付 靚

新疆醫(yī)科大第四附屬醫(yī)院肛腸科（烏魯木齊830000）

藏毛竇為一種少見疾病，多見于白人，黑人和黃種人罕見。1847年Anderson和1854年War-ren先后報道此病，1880年Hodges正式采用藏毛竇這一名稱。第二次世界大戰(zhàn)中英美軍人發(fā)病率較高，這些患者都有長時期乘坐吉普車經(jīng)歷，故有“吉普車病”之稱。先天性(外胚葉內(nèi)陷)學(xué)說認為，骶尾部藏毛竇是骶尾部髓管囊性殘留或骶尾中央縫畸形發(fā)育形成。目前多傾向于后天獲得學(xué)說，認為肥胖多毛的男性，走路或活動時臀部的扭動和摩擦，使臀中裂之間的毛發(fā)刺入附近皮膚，形成短管道。而毛發(fā)仍然與其根部相連，短管道即被皮化，當(dāng)毛發(fā)由原來的毛囊脫落后，被皮化短管道產(chǎn)生的引力吸入。

1 臨床表現(xiàn)

藏毛竇男性多見，在青春期后20～30歲發(fā)病，肥胖和毛發(fā)濃密者易發(fā)病。肥胖、靜坐職業(yè)或生活方式、家族史及骶尾部損傷為其發(fā)生的危險因素。在我國，近年來該病發(fā)病率有上升趨勢。

藏毛竇主要和首發(fā)癥狀是在骶尾部發(fā)生急性膿腫，穿破后形成慢性竇道或暫時愈合，終又穿破，如此反復(fù)發(fā)作。原發(fā)的管道多在骶尾部中線，其內(nèi)壁是鱗狀上皮，管道在皮下延伸，一般長約2～3 cm，甚可達8～10 cm。走行方向多向頭顱側(cè)，很少向下朝向肛管。竇口和內(nèi)壁多為肉芽組織，常見到有與周圍皮膚不相連的毛發(fā)從竇口長出。藏毛竇內(nèi)藏毛發(fā)是其特點，但不是唯一標(biāo)準(zhǔn)。

2 診斷

骶尾部后正中線臀溝附近可見竇口，部分竇口內(nèi)可見毛發(fā)。骶尾部可觸及硬結(jié)及條索物，擠壓有分泌物溢出，探針從竇口探入，竇道走向頭顱側(cè)，深約3～5 cm。直腸指檢無內(nèi)口觸及，條索物不與肛門相通。骨盆或骶尾骨B超檢查，顯示骶尾部軟組織塊影或液性暗區(qū)，或見片狀低回聲，大小不等，邊界清晰，壓迫部分可見液體慣性運動。行竇道造影檢查，均未發(fā)現(xiàn)竇道與直腸相通。CT檢查提示骶尾部軟組織塊影或膿腔改變。盆腔MRI檢查提示骶尾部藏毛竇。

3 手術(shù)治療

3.1 切開引流二期縫合術(shù) 骶尾部藏毛竇急性膿腫形成，當(dāng)先切開引流。待急性感染過后，已無膿液，創(chuàng)面新鮮，再行二期病灶徹底切除。王在秋等[1]將腔內(nèi)的膿液、壞死組織和毛發(fā)完全清除，切口兩側(cè)皮膚去除少許，行II期病灶切除縫合術(shù)，效果良好。

3.2 切除一期縫合術(shù)

3.2.1 一期縫合不置引流 此法一般先用染色物質(zhì)加壓經(jīng)竇口注入，使全部竇道及其分支染色，再擠出染液，以防切開竇道后正常組織染色、切除范圍過大。采取縱向梭形、橢圓形、菱形切口或三角形切口，用電刀切除全部病變組織，直至骶尾筋膜，勿傷骶尾韌帶。術(shù)中電凝止血，盡量不予結(jié)扎，以免線結(jié)留于腔內(nèi)感染復(fù)發(fā)?？p合后不置任何引流。周文等[2]在硬膜外麻醉下，切開達骶尾筋膜淺層，用骨膜剝離器將筋膜向兩側(cè)稍作游離，可吸收線重疊縫合，傷口全層用10#絲線外套導(dǎo)尿管行成減張縫合。同時用2-0可吸收線分兩層縫合皮下組織，再以1#線間斷垂直褥式縫合皮膚，然后收緊減張縫合線。待皮下、皮膚縫合后，加壓包扎切口。傅傳剛等[3]用此法治療9例病變范圍小、無急性感染患者，切口全部一期愈合，無1例復(fù)發(fā)。

3.2.1 一期縫合引流法 操作同上，不同的是縫合時放置負壓吸引、引流條或橡皮軟管引流，優(yōu)點是能防止腔內(nèi)感染積液所致引流不暢。曾濤等[4]在連續(xù)硬膜外麻下完成切除一期縫合，骶尾部傷口置引流管1根?？追卜业萚5]在局麻下完成手術(shù)后，全層間斷縫合傷口并置橡皮引流片1根。王寶生[6]在骶麻下完成后置軟管引流。均收到良好的臨床效果。

3.3 切除部分縫合術(shù) 切開皮膚、竇道達骶尾筋膜，清除全部病變組織，可吸收線縫合切口兩側(cè)皮膚、皮下組織及筋膜，中間部分開放，由肉芽組織填充愈合。適用于病變較大、較深、全層縫合后張力過高的病例。鄭毅等[7]用此法治療24例，全部治愈。

3.4 切除傷口開放術(shù) 即切除竇道后敞開傷口，讓其自然生長。李德春[8]摘自Allen-Mersh的研究，一是局麻下擴創(chuàng)，充分引流，不使分泌物滯留；二是全麻下廣泛切除病灶及周圍皮膚、直達骶前筋膜，創(chuàng)面由肉芽組織生長而修復(fù)。肖遵福等[9]采用竇道廣泛切除后開放，在低位硬膜外麻醉下完成，取得良好效果。

3.5 切除皮瓣縫合術(shù) 方法是切除全部瘺管，深至骶尾筋膜淺層，向兩側(cè)稍作游離，間斷縫合筋膜及皮下組織，外層行皮瓣轉(zhuǎn)移整形縫合。該法可使臀溝或后正中溝變平、減少相互磨擦，防止縫合口裂開，減少復(fù)發(fā)。適用于切除范圍大、縫合張力高的病例。但因其技術(shù)要求較高，且轉(zhuǎn)移皮瓣不易存活，故難以廣泛采用。馮躍[10]摘自Urhan的報道，行一菱形切口將竇道整塊切除，在右或左臀部行Limberg皮瓣縫合創(chuàng)口(皮瓣包括皮膚和皮下組織，不包括其下方的臀筋膜)，術(shù)中不放置任何引流。

3.6 不對稱切除皮內(nèi)縫合術(shù) 偏離病變中心1～2 cm作一縱形切口，游離皮下組織至骶骨筋膜，完整切除病變組織，可吸收線縫合皮下、皮膚作皮內(nèi)縫合，傷口被牽向一側(cè)。該術(shù)阻斷了尾部藏毛竇后天形成機制，使臀溝變平，防止毛發(fā)刺入皮膚，同時使局部產(chǎn)生的吸力消失，皮內(nèi)縫合，避免了間斷縫合法使縫針多次刺入皮膚所導(dǎo)致的早期毛發(fā)附著而復(fù)發(fā)，并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率低。

3.7 藏毛竇燒灼術(shù) 此法操作簡單，適用于單個竇道且竇道表淺者。切開竇道表面皮膚，用石炭酸或硝酸銀燒灼竇道壁，須燒灼徹底，創(chuàng)面可縫合或開放。舒濤等[11]在骶麻下行本法手術(shù)，用石炭酸棉球燒灼藏毛竇壁3次，術(shù)后換藥治愈，隨訪2月未見復(fù)發(fā)。

4 圍手術(shù)期處理

術(shù)后酌情給予抗生素，預(yù)防感染。開放傷口首先用呋喃西林紗條換藥,后用紫草油紗條換藥，并局部理療及中藥仙方活命飲口服[12]。切口開放及袋形縫合治療徹底，復(fù)發(fā)率低，愈合時間偏長，可配合具有修復(fù)生肌等的藥膏或紗條換藥進行治療[13]。

5 術(shù)后愈合時間比較

切開引流縫合組:2周～2個月,平均34.3 d，無復(fù)發(fā)[14]。切口縫合組1.5～4.5個月,平均70.1 d，無復(fù)發(fā)[14]。皮瓣縫合組切口對合后張力較大,直接縫合困難者,選擇皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。切口愈合時間2～6周,平均21.2 d。2例出現(xiàn)部分皮瓣邊緣約0.5 cm皮膚表皮層缺血壞死,拆線后換藥愈合。2例各裂開1針,分別于換藥2、3周后愈合。1例切口瘢痕針刺樣疼痛,4個月后緩解。1例術(shù)后1個月皮瓣下積液感染,切開引流換藥,2個月左右局部有結(jié)節(jié)形成,診斷為復(fù)發(fā),再手術(shù)后愈合[15]。切除部分縫合術(shù)切口愈合時間介于一期縫合術(shù)與開放之間，術(shù)后瘢痕組織較小[12]。用亞甲藍自竇道口以適當(dāng)?shù)膲毫ψ⑷?，使竇道與正常組織的界限分明，以利于切凈病灶，手術(shù)時切除范圍適當(dāng)，防止切除過多[16]。

總之，感染較嚴(yán)重的藏毛竇患者應(yīng)行擇期手術(shù),可以先切開引流和抗感染治療,待急性炎癥局限或緩解后再行藏毛竇切除及切口閉合手術(shù)。盡管藏毛竇是感染性疾病,只要充分的術(shù)前準(zhǔn)備、合理設(shè)計手術(shù)切口、徹底切除藏毛竇、合理選擇切口的閉合方法,藏毛竇切除后的切口閉合是可行的。閉合方法的選擇根據(jù)切口張力的大小而定,皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)是治療藏毛竇切除術(shù)后切口張力較大的有效方法。中藥和美藍的使用有利于本病的診療。

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