崔 炎，劉 陽，張 榜

1.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院崔公讓名醫(yī)工作室（鄭州450000）

2.河南中醫(yī)學(xué)院2011級研究生（鄭州450000）

尿酸是人體嘌呤代謝的產(chǎn)物，由于人體缺乏尿酸酶，不能將尿酸降解為尿囊素，最終尿酸以尿酸鹽結(jié)晶形式大多由腎臟及腸道排出體外[1]。以往受限于科技發(fā)展水平，不能精確、直觀地反映尿酸鹽結(jié)晶沉積部位。目前，隨著DECT診斷尿酸鹽結(jié)晶技術(shù)的發(fā)展，有關(guān)沉積部位規(guī)律的認(rèn)識逐漸受到關(guān)注，但尿酸鹽結(jié)晶與手足著力關(guān)系研究國內(nèi)外尚無報道。目前研究認(rèn)為，尿酸鹽結(jié)晶沉積與手足著力存在一定聯(lián)系。

1 尿酸鹽結(jié)晶在手足部分布規(guī)律

尿酸鹽結(jié)晶是長期高嘌呤飲食、嘌呤代謝紊亂引起尿酸生成過多或排泄障礙，尿酸在體內(nèi)不斷蓄積，達到一定濃度時形成的針狀結(jié)晶體。目前認(rèn)為，尿酸鹽結(jié)晶多沉積于關(guān)節(jié)、肌腱、韌帶等部位，其具體分布規(guī)律多因觀察病例數(shù)較少而不完全一致。DECT作為一種新的診斷尿酸鹽的影像學(xué)檢查方法，可對多關(guān)節(jié)及軟組織進行掃描，以Dual Energy Gout識別軟件進行彩色編碼信息分析，確定尿酸鹽結(jié)晶部位。劉煒等[2]對37例臨床診斷痛風(fēng)的患者進行雙手腕、雙肘、雙膝及雙足踝關(guān)節(jié)雙能量CT掃描處理，分析后認(rèn)為，足踝部是痛風(fēng)最易受累的關(guān)節(jié),DECT能發(fā)現(xiàn)較臨床查體更多的病灶,同時發(fā)現(xiàn)深部肌腱或韌帶周圍,在DECT中也可檢測到尿酸鹽的沉積。通過對128例痛風(fēng)患者進行DECT掃描，發(fā)現(xiàn)尿酸鹽多沉積于跖趾關(guān)節(jié)，腕骨韌帶，跖趾骨肌腱，掌指關(guān)節(jié)，脛腓骨肌腱，指淺屈肌腱，踝關(guān)節(jié)，跗關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)；掌指關(guān)節(jié)中第二三四關(guān)節(jié)及掌側(cè)肌腱等部位多見，其中除目前認(rèn)為第1跖趾關(guān)節(jié)易形成尿酸鹽結(jié)晶外，在疾病早期其它部位也極易發(fā)現(xiàn)有尿酸鹽沉積，這在臨床上少有報道，應(yīng)引起重視。

2 尿酸鹽結(jié)晶沉積與血清尿酸關(guān)系

血清尿酸是目前痛風(fēng)診斷中最常用的檢查方法之一，在痛風(fēng)急性發(fā)作期時往往患者血清尿酸含量升高，長期持續(xù)性高尿酸血癥使尿酸在組織或關(guān)節(jié)滑液中呈飽和狀態(tài)，易使尿酸鹽結(jié)晶析出并沉積在關(guān)節(jié)及周圍組織。然而，血清尿酸水平受多種因素影響，如遺傳、高熱量飲食、饑餓、飲酒及應(yīng)用氨苯喋啶等利尿劑等藥物，都可使血清尿酸值升高。一次血清尿酸值升高，并不能診斷痛風(fēng)，也不能確定是否存在尿酸鹽結(jié)晶沉積。通過觀察病例，并對尿酸鹽結(jié)晶在手足部位沉積規(guī)律進行分析，認(rèn)為尿酸鹽沉積部位總量與血清尿酸水平、合并代謝性疾病的多少呈正相關(guān)，與年齡呈負(fù)相關(guān)。

3 尿酸鹽結(jié)晶分布與手足解剖關(guān)系

目前大多數(shù)專家學(xué)者認(rèn)為尿酸鹽結(jié)晶容易在關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨質(zhì)及關(guān)節(jié)周圍軟組織等，并且認(rèn)為尿酸鹽結(jié)晶沉積所致痛風(fēng)石可造成關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)周圍組織纖維化等[3]。通過對128例病例觀察發(fā)現(xiàn)，尿酸鹽結(jié)晶在手足部的沉積，除關(guān)節(jié)外，在關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶等組織內(nèi)也發(fā)現(xiàn)有大量尿酸鹽結(jié)晶沉積，在DECT橫斷面掃描可發(fā)現(xiàn)尿酸鹽并非全部沉積于關(guān)節(jié)上，而是多沉積在關(guān)節(jié)周圍的肌腱及韌帶上。如手部第2～4掌指關(guān)節(jié)，尿酸鹽結(jié)晶多沉積于掌側(cè)指屈肌腱及纖維韌帶上，而手背側(cè)指伸肌腱及附近韌帶則少有發(fā)現(xiàn)。手腕部則在掌側(cè)腕骨周圍肌腱韌帶上有大量尿酸鹽結(jié)晶沉積。足部第1跖趾關(guān)節(jié)，尿酸鹽結(jié)晶沉積于掌側(cè)肌腱韌帶，而背側(cè)較少見。由此，考慮尿酸鹽結(jié)晶在手足部沉積可能與手足部解剖有一定關(guān)系，尤其是掌側(cè)屈肌及韌帶有著密切關(guān)系。

4 手足部著力分析

手指及手腕部，二者構(gòu)成了人體最為靈活的部位。手指的運動是由前臂肌肉收縮帶動指屈肌腱的位移進而驅(qū)動指骨實現(xiàn)的。腕關(guān)節(jié)的運動與橈側(cè)腕伸屈肌、尺側(cè)腕伸屈肌及掌長肌有著緊密的聯(lián)系。人類日常生活中握持工具、捏取物品及更精細(xì)的運動，主要依靠拇指腕掌關(guān)節(jié)的對掌功能來實現(xiàn)，其中橈側(cè)腕屈肌、尺側(cè)腕屈肌、掌長肌、指屈肌及相關(guān)韌帶的收縮是其功能實現(xiàn)的主要作用力。張正治等[4]通過對8只男性青年新鮮尸體手32個長指的指淺屈肌腱和指深屈肌腱進行肌腱位移的屈指效能研究發(fā)現(xiàn)，指深屈肌腱和指淺屈肌肌腱對近節(jié)指間關(guān)節(jié)的作用出現(xiàn)最早，效能最大，其次是掌指關(guān)節(jié)。Weaver等[5]對不同運動狀態(tài)下腕關(guān)節(jié)部分掌側(cè)韌帶的張力研究發(fā)現(xiàn)，掌側(cè)韌帶即使在腕關(guān)節(jié)沒有負(fù)重的情況下也總是處于張力狀態(tài)。而腕骨周圍肌腱韌帶、第2～4掌指關(guān)節(jié)是雙手抓握提物時主要部位。腕骨周圍韌帶中不管是中立位還是橈偏、尺偏、旋前、旋后等，橈月韌帶、尺月韌帶和橈舟頭韌帶的張力最大，而月三角韌帶和舟大小多角頭狀骨韌帶的張力最小。通過統(tǒng)計雙手、雙足部尿酸鹽結(jié)晶沉積部位總計240個部位，而在腕骨周圍韌帶沉積的就有191部位，掌指關(guān)節(jié)163部位，指淺屈肌腱92部位。其中掌指關(guān)節(jié)中第二三四關(guān)節(jié)及掌側(cè)肌腱多見，其次為拇指、小指。與目前手部主要功能解剖分布大致相符。

雙足是人類日常活動中至關(guān)重要的部位，在步行及跑動過程中依靠足部著力支撐，而足部各區(qū)域接地面積不同，因而足部各區(qū)域受力是不同的。目前研究顯示，足底壓力大小與行走速度、運動方式、接觸面積及體重等有著緊密的關(guān)系。步速越快，對足底的壓力越大。行走時足與地面垂直方向上的力最大，隨著足部逐漸放平，受力面積逐漸增大，而受力減小。當(dāng)足部完全接觸地面時受力最小，至足跟離地，足趾蹬地時受力也較大。整個行走過程中，足跟先著地，而后由足跟到前掌離地。跑步時則前掌足趾著地，受力最大。通過以上分析發(fā)現(xiàn)，第1跖趾關(guān)節(jié)、跖、趾骨肌腱韌帶、足跟是雙足運動時最主要的受力部位。霍洪峰等[6]對男性老年人健步走足底壓力分布與步態(tài)特征進行分析，認(rèn)為行走方式對受力部位有著重要影響。自然走、健步走，足底壓力分布差異明顯。健步走時，足跟、第l跖骨、第l趾骨壓力高于自然走，第4跖骨、第5跖骨壓力低于自然走，足弓部位壓力變化不最著。健步走時，足跟沖量遠(yuǎn)高于自然走。足后跟、前掌部均是易損傷的部位。行走時第1跖趾關(guān)節(jié)及跖、趾骨肌腱韌帶與地面形成蹬力，是前進的主要驅(qū)動力量，也是支撐身體重量和緩沖活動時地面沖擊力的重要部位。足跟則是雙足著地時主要的受力部位，而踝關(guān)節(jié)是全身負(fù)重最大的關(guān)節(jié)。袁剛等[7]對正常人體足底壓力分布進行研究，認(rèn)為動態(tài)時第2跖骨頭壓力最大，其次是足跟、第1跖骨頭、第1趾、第3～5跖骨頭、第2趾、足弓、第3～5趾，并且認(rèn)為靜態(tài)足底峰值壓力與人體質(zhì)量無明顯相關(guān)，僅動態(tài)足底峰值壓力與人體質(zhì)量呈弱正相關(guān)。張慶來等[8]對山東理工大學(xué)82例大學(xué)生進行足底壓力測試顯示，正常青年人雙足行走時足底各區(qū)域的接觸面積在所有區(qū)域的接觸面積除第2～5趾外均存在顯著差異，正常青年人行走過程中足底接觸面積最大的部位在足中部的足弓處，其次是第1趾和足跟部。Hallemans等[9]研究認(rèn)為正常人體足底最大壓力位于第1跖骨頭。在對128例痛風(fēng)患者雙手、雙足部240個部位統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)，尿酸鹽結(jié)晶在跖趾關(guān)節(jié)沉積的有102人（183部位），跖、趾骨肌腱韌帶98人（182部位）。在足部統(tǒng)計中，左足尿酸鹽沉積總計998部位，右足總計1043部位，其中第1拇趾關(guān)節(jié)及掌側(cè)肌腱多見，其次為第2、3、4、5趾關(guān)節(jié)。綜合分析，所得尿酸鹽結(jié)晶在足底分布與足底壓力分布大體一致。

5 結(jié)論

通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻，結(jié)合對目前收集128例病例統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，年齡最小為13歲，20～50歲65人，51歲以上62人，年輕化趨勢明顯，這同Glazebrook K N[10]等研究所得結(jié)論一致。崔公讓老師通過總結(jié)多年診治痛風(fēng)中的心得，認(rèn)為痛風(fēng)具有發(fā)病率高、知情率低、檢測準(zhǔn)確率低、危害性大的特點，并通過DECT掃描分析尿酸鹽的沉積規(guī)律，結(jié)合目前運動醫(yī)學(xué)研究，認(rèn)為尿酸鹽沉積部位與人們?nèi)粘Ｉ钪ψ铑l繁部位趨于一致，二者有著緊密的關(guān)系。

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