張玉人，董 倩

1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院腫瘤科（北京100053）

2.北京中醫(yī)藥大學（北京100029）

消化系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病率及死亡率均處于較高水平[1]，中西醫(yī)結合綜合治療越來越成為消化系統(tǒng)乃至其他惡性腫瘤的主要治療原則，正因中醫(yī)藥抗腫瘤及輔助治療的優(yōu)勢所在，中藥注射劑越來越多地受到臨床認可并廣泛應用。目前抗腫瘤中成藥的注射劑型有40余種，其中康艾注射液為2011年國內(nèi)銷售額最高的抗腫瘤中藥制劑[2]，受到臨床關注。

康艾注射液以人參、苦參素和黃芪為藥物組成，其主要有效成分包括苦參堿、氧化苦參堿、人參皂苷Re、人參皂苷Rg1、人參皂苷Rf、人參皂苷Rb1、黃芪甲苷等，具有抑制腫瘤、對現(xiàn)代醫(yī)學治法增效減毒、改善炎性微環(huán)境等功效，并一定程度上增強機體免疫功能，在臨床應用中，該注射液具有益氣扶正和祛邪的雙重作用。主要適用于食管癌、胃癌、原發(fā)性肝癌、胰腺癌、結直腸癌、肺癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤等惡性腫瘤及各種原因引起的白細胞水平低下及減少癥。

現(xiàn)代醫(yī)學治療消化系統(tǒng)惡性腫瘤方法日益增多，療效不斷提升，一般以手術、放射治療、化療、射頻消融、介入治療等方法為主，但其對機體的損傷及毒副作用一直以來都是困擾臨床的一大難題，盡管具備療效，但患者生活質(zhì)量難以提高甚至下降，也正因如此，近年來中醫(yī)藥增效減毒作用發(fā)揮了重要的臨床優(yōu)勢。增效減毒是指中醫(yī)藥通過扶正祛邪的治療原則，以提高現(xiàn)代醫(yī)學治法的敏感性及療效，同時減輕其毒副作用為目的的臨床治療方法。由于中醫(yī)藥治療能夠預防或緩解現(xiàn)代醫(yī)學治療所引發(fā)的毒副作用及不良反應，一定程度上提高患者生活質(zhì)量，因此中西醫(yī)結合綜合治療趨勢日趨顯著。本文通過對275篇康艾注射液治療惡性腫瘤相關文獻進行核心期刊數(shù)據(jù)庫篩選，初步納入康艾注射液治療消化系統(tǒng)腫瘤及對生活質(zhì)量影響相關的核心期刊文獻，并進一步篩選符合統(tǒng)計學要求且具有內(nèi)部真實性、臨床重要性及實用性的原始文獻作為參考，現(xiàn)主要就康艾注射液在消化系統(tǒng)腫瘤治療中配合現(xiàn)代醫(yī)學增效減毒作用及改善患者生活質(zhì)量方面的研究概況作以下綜述。

1 聯(lián)合放射治療的增效減毒作用

放射治療利用射線通過電離輻射使腫瘤細胞受到一定劑量照射后死亡是其主要生物學效應。根據(jù)不同放射部位可導致一系列不良反應及并發(fā)癥發(fā)生，常見消化系統(tǒng)放療不良反應主要包括皮膚黏膜反應，放射性炎癥，如放射性食管炎、肺炎、胃炎、腸炎等，食管狹窄，胃腸潰瘍，消化系統(tǒng)梗阻，肝功能損害等；全身反應主要包括乏力、食欲減退、惡心嘔吐及體重減輕。中醫(yī)理論認為放射治療對機體產(chǎn)生的主要毒副作用為熱毒，耗傷陰液，常見不良反應以熱邪傷陰的臨床表現(xiàn)為主。

中藥復方制劑康艾注射液主要功用為益氣扶正，清熱解毒，聯(lián)合消化系統(tǒng)惡性腫瘤的放射治療能夠較好地提高其療效[3]，且不同程度上減輕放射治療所導致的不良反應，同時增強患者的細胞免疫功能。He等[4]通過對照觀察170例食管癌患者近期有效率，血清白介素-2R（SIL-2R）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）含量水平變化以及患者生活質(zhì)量，將對照組單純給予放射治療，而治療組在對照組基礎上加用康艾注射液，15 d為1療程，連用2療程，結果顯示康艾注射液聯(lián)合放療，其近期有效率(完全緩解CR+部分緩解PR)略高于單純放療組，分別為77.8%(70/90)及72.5%(58/80)，兩組SIL-2R及VEGF水平均高于正常對照組(80例)(P＜0.05)，然而治療后康艾注射液組SIL-2R及VEGF水平顯著降低，并優(yōu)于單純放療組(P＜0.05)，且治療組卡氏評分(KPS)提高率亦高于對照組，分別為62.2%(56/90)及40%(32/80)(P＜0.05)，提示康艾注射液聯(lián)合食管癌放射治療能夠提高放療療效，改善炎性微環(huán)境，提高患者生活質(zhì)量。另有研究顯示[3]108例直腸癌術后患者中，放化療組(48例)與康艾注射液聯(lián)合放化療組(60例)有效率(CR+PR)分別為47%(23/48)及82%(49/60)，近期療效差異顯著(P＜0.01)；穆毅等[5]在觀察50例中晚期食管鱗癌放療療效及不良反應的結果中發(fā)現(xiàn)，康艾注射液聯(lián)合放療組(25例)的近期療效(CR+PR)高于單純放療組(25例)，分別為68%(17/25)及60%(15/25)；兩組黏膜反應比較，0級分別為8%(2/25)和0(0/25)，1～2級分別為80%(20/25)和60%(15/25)，3～4級分別為12%(3/25)及40%(10/25)(P＜0.05)，表明康艾注射液聯(lián)合放療能有效減輕放療所導致的黏膜反應，減輕患者痛苦。

放射治療在抑制腫瘤的同時，也使機體臟腑組織受到不同程度的損傷，尤其在短期范圍內(nèi)不良反應相關臨床表現(xiàn)增多，痛苦加重，使患者生活質(zhì)量下降。臨床研究證實康艾注射液能一定程度上增強消化系統(tǒng)腫瘤的放療療效，同時減輕局部皮膚黏膜反應、全身乏力、食欲下降、腹瀉、體重減輕等放療不良反應程度。以中醫(yī)藥扶正培本法為指導原則，放療配合康艾注射液靜脈給藥，通過益氣扶正，增加組織細胞氧含量，提高了放療敏感性及療效，提高機體免疫功能，增加患者對放射治療的耐受能力，減輕放療損傷，以改善患者生活質(zhì)量，實現(xiàn)增效減毒的作用。

2 聯(lián)合化療的增效減毒作用

化療可分為根治性化療和姑息性化療，根治性化療以對惡性腫瘤治愈為目的，最大限度地消滅腫瘤細胞，毒副作用較為嚴重；姑息性化療是以帶瘤生存為目的，毒副反應相對較小。常見化療不良反應及并發(fā)癥主要包括皮膚及黏膜不良反應，骨髓抑制，間質(zhì)性肺炎，肺纖維化，惡心嘔吐，消化道出血、潰瘍，炎癥，手足綜合征，肝腎功能損傷，感冒樣綜合征等。因化療藥物的毒副作用，常導致腫瘤患者發(fā)生不同程度的免疫功能下降[6]，出現(xiàn)乏力、貧血、易感冒、食欲不振、體重下降等臨床表現(xiàn)，易致化療延遲或中斷。因此，在整個化療過程中及化療后，輔助應用中藥以達到扶正益氣、提高機體免疫功能[7]，改善內(nèi)環(huán)境和增效減毒的作用，是臨床必不可少的治療策略。

由于康艾注射液以益氣扶正、提高機體免疫功能為主要功效，在配合消化系統(tǒng)惡性腫瘤——包括胃癌、原發(fā)性肝癌、結直腸癌、胰腺癌等的化療過程中，能起到提高化療療效，減輕毒副反應的作用。

陳音等[8]通過對42例胃腸癌患者隨機分組對照觀察，結果顯示康艾注射液組聯(lián)合化療組(22例)較單純化療組(20例)疾病控制率(CR+PR+SD)為佳，分別為90.9%和30%(P＜0.05)；化療不良反應依照NCI CTC 3.0版的分級標準評價，觀察血常規(guī)、消化道反應、靜脈炎以及心腎功能變化，兩組發(fā)生III°以上不良反應者分別占4.5%(1/22)及30%(6/20)(P＜0.05)，提示康艾注射液配合化療一方面可提高化療療效，另一方面能夠有效減輕化療所致的血液及消化道不良反應。郭治等[9]通過對100例III-IV期胰腺癌患者進行隨機對照觀察，對照組單純給予吉西他濱化療2周期，治療組在對照組基礎上加用康艾注射液，28 d為1療程，連用2療程。對照結果證明康艾注射液配合吉西他濱化療，近期有效率(CR+PR+MR)優(yōu)于單純化療組，分別為62%(31/50)及38%(19/50)(P＜0.05)，白細胞、血紅蛋白及血小板減少水平亦明顯低于單純化療組(P＜0.05)，提示對晚期胰腺癌患者采用康艾注射液配合化療能夠提高化療療效，降低骨髓抑制、貧血等不良反應的嚴重程度，可獲得較好的療效。黃莉等[10]評價63例消化系統(tǒng)腫瘤惡性腹水患者，其中包括胃癌25例，晚期肝癌18例，結直腸癌20例，隨機分組，治療組抽腹水并予康艾注射液聯(lián)合順鉑腹腔給藥1周期(60 mL/次+DDP每次40～60 mg/m2，每周1次，共4次)，對照組為抽腹水后單純順鉑腹腔給藥，近期有效率康艾聯(lián)合化療組優(yōu)于單純化療組，分別為40%(12/30)及24.2%(8/33)(P＜0.05)，同時前者胃腸道反應及肝功能損害程度明顯低于后者(P＜0.05)，提示康艾注射液聯(lián)合化療藥物腹腔注射治療惡性腹水亦具有增效減毒的優(yōu)勢。

此外，多項研究[7,11-12]均證實康艾注射液聯(lián)合化療在中晚期消化系統(tǒng)腫瘤近期療效的疾病控制率、減輕毒副反應及免疫功能的維護和增強等方面，效果優(yōu)于單純化療組（差異有統(tǒng)計學意義），指出康艾注射液聯(lián)合化療可較為有效地發(fā)揮增效減毒作用，很大程度上提高患者對化療的耐受能力，保護機體免疫功能，同時降低不良反應的發(fā)生和程度—主要見于骨髓抑制[13]，胃腸道反應（惡心、嘔吐）[14]，手足麻木[15]，癌癥相關乏力等，近年來的臨床觀察結果肯定了康艾注射液在配合化療增效減毒方面的優(yōu)勢作用。

3 聯(lián)合介入治療的增效減毒作用

現(xiàn)代醫(yī)學治療原發(fā)性肝癌常采取經(jīng)導管動脈化療栓塞術(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)介入治療，TACE術是除肝移植及手術切除術以外較為有效的治療方法之一。經(jīng)統(tǒng)計，肝癌各主要治法的5年生存率分別約為[16]：肝移植60%～80%，小肝癌切除50%～60%，大肝癌切除30%～40%，小肝癌消融療法30%～40%，經(jīng)導管動脈內(nèi)化療栓塞20%～30%等，被認為獲突破性進展的可能較小。多項臨床研究證實，康艾注射液配合TACE術治療，能顯著提高療效，減輕術后不良反應。例如，張?zhí)宓萚17]觀察60例III-IV期中醫(yī)證型為氣虛血瘀的原發(fā)性肝癌患者，經(jīng)介入治療后加用康艾注射液(30 d)的治療組療效顯著優(yōu)于對照組，有效率(CR+PR)分別為82.1%(23/28)和46.7%(14/3)(P＜0.01)，提示康艾注射液對氣虛血瘀型原發(fā)性肝癌的TACE治療能明顯提高近期療效。另兩項研究[18-19]則分別顯示原發(fā)性肝癌經(jīng)TACE術治療后聯(lián)合應用康艾注射液，能夠有效緩解骨髓抑制、肝功能損害、貧血及消化道反應等不良反應。

4 圍手術期的臨床應用

傅熙博等[20]觀察的132例原發(fā)性肝癌隨機對照研究結果顯示，術后3～15 d單純應用康艾注射液與無干預對照組，其T細胞亞群檢測結果均較術前有所下降(P＜0.05)，而術后30 d，康艾注射液組的T細胞亞群恢復和提高程度較同期對照組為佳(P＜0.05)，較術前亦有所提高(P＜0.05)。該項研究表明康艾注射液作為扶正培本類中藥制劑之一，發(fā)揮了對圍手術期機體免疫功能的保護及增強作用，提高了患者對手術的耐受力，有利于術后康復。

在條件具備的前提下腫瘤切除術仍是治療惡性腫瘤的首要方法，然而創(chuàng)傷性治療一般恢復期較長，且存在一定并發(fā)癥，盡管療效顯著但同時又成為使患者免疫功能下降、降低生活質(zhì)量的不利因素。因此，中醫(yī)藥在圍手術期扶正培本，通過益氣養(yǎng)血、補腎健脾等治法提高患者對手術的耐受能力，并有助于促進術后創(chuàng)傷恢復，改善患者術后體力，防止氣血虧虛，提高機體免疫功能，是中醫(yī)藥配合現(xiàn)代醫(yī)學治療的又一重要階段。

5 提高腫瘤患者生活質(zhì)量

目前臨床對生活質(zhì)量的評價方法主要以karnofsky(KPS)評分、體重測量及臨床癥狀評價為主。多項研究證實[21-24]，康艾注射液配合現(xiàn)代醫(yī)學治療能夠有效提高患者生活質(zhì)量，經(jīng)隨機分組對照觀察顯示，康艾注射液聯(lián)合治療組較單純化療對照組可明顯改善患者化療前、后KPS評估結果，保持和增加體重，改善癌癥相關性乏力，緩解癌痛，減輕食欲不振以及睡眠障礙等臨床表現(xiàn)，很大程度上提高了患者的生活質(zhì)量。陸運鑫等[25]在觀察82例IV期惡性腫瘤惡病質(zhì)的臨床研究中將患者分為治療組及對照組，均給予葡萄糖、氨基酸、電解質(zhì)等對癥支持治療，治療組加用康艾注射液，對照組給予甲地孕酮片，30 d后結果顯示，治療組KPS明顯改善并優(yōu)于對照組，改善率為73.8%(31/42)(P＜0.05)，且進食量、體重增加情況、白細胞及血紅蛋白水平，以及免疫功能(CD3,CD4,CD8,CD4/CD8,NK)均較對照組為佳，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

由此可見，在不具備積極治療的條件下，采用中醫(yī)藥扶正祛邪進行維持治療仍能較大程度上使患者受益，經(jīng)研究證實康艾注射液可有效改善晚期支持治療患者惡病質(zhì)狀況，增強機體免疫功能，改善其生活質(zhì)量，其有效機制值得臨床進一步研究探討。

在積極尋求療效的基礎上提高患者生活質(zhì)量，已日趨成為惡性腫瘤治療的重要課題，是醫(yī)患共同關注的臨床焦點之一。在腫瘤疾病進展過程中以及治療的任何階段，包括西醫(yī)治療過程中的中醫(yī)防護階段、西醫(yī)治療后的中醫(yī)鞏固和維持階段，乃至單純中醫(yī)藥治療階段，當機體正氣不足，邪毒亢盛，出現(xiàn)免疫功能下降、全身乏力、易疲勞、食欲不振、體重下降、骨髓抑制、貧血、睡眠障礙、易感冒、肝腎功能損傷，或出現(xiàn)其它治療所致的不良反應時，宜應用中醫(yī)藥扶正培本兼以祛邪，包括益氣養(yǎng)血，補腎健脾，清熱解毒等法，立足整體調(diào)節(jié)，改善免疫功能和癌癥微環(huán)境，增強抗病能力，有助于提高機體對藥物毒性或創(chuàng)傷性治療的耐受能力，改善體力及虛弱癥狀，減輕不良反應，促進恢復，以實現(xiàn)中醫(yī)藥對現(xiàn)代醫(yī)學治法增效減毒、提高患者生活質(zhì)量的治療目的。

現(xiàn)代醫(yī)學療法所致的毒副作用促使機體發(fā)生不同程度的免疫功能下降，誘導一系列不良反應發(fā)生，使患者生活質(zhì)量發(fā)生不同程度下降?？蛋⑸湟褐饕行С煞贮S芪甲苷[26]能夠調(diào)節(jié)機體免疫功能，促進T淋巴細胞分化成熟，增強NK細胞活性，并具有促進血管內(nèi)皮生成等作用；人參皂苷[27]可增加T細胞數(shù)量及脾自然殺傷活性，保護免疫功能，改善炎性微環(huán)境，具有抗疲勞以及殺傷腫瘤細胞并抑制轉移等作用；苦參堿及氧化苦參堿[28]一方面能夠進行免疫調(diào)節(jié)，調(diào)動機體免疫功能，而另一方面具有明顯抑瘤功效，且對腫瘤細胞的多藥耐藥性具有一定逆轉作用。文獻研究顯示，康艾注射液有助于提高西醫(yī)治法療效，降低及緩解不良反應，在增效減毒方面收效顯著，其療效機理值得進一步研究探討。另一方面，如何通過循證醫(yī)學研究提供更高級別證據(jù)來更好地指導臨床應用，也是中醫(yī)藥在腫瘤治療領域中值得關注的問題。

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