沈建永，黃 博，梁麗萍

浙江省臺(tái)州市路橋區(qū)第二人民醫(yī)院肛腸外科（臺(tái)州318058）

2009年3月—2012年10月，我們采用PPH治療重度環(huán)狀混合痔97例，均取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組97例，男62例，女35例；年齡31～75歲，平均49歲。病程1～30年，平均13年。均為以內(nèi)痔為主的環(huán)狀混合痔，其中內(nèi)痔均為Ⅲ～Ⅳ期，16例(16.5%)有手術(shù)史，主要癥狀為肛周腫物脫出及間歇性便血。

1.2 治療方法 術(shù)前6 h清潔灌腸。采用南京邁迪欣醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性使用管型痔吻合器，其中包括圓形痔吻合器、環(huán)形肛管擴(kuò)張器、肛鏡縫扎器和帶線棒。硬膜外麻醉，俯臥臀高位。擴(kuò)肛，用組織鉗夾住3～4個(gè)較大痔核（一般為膀胱截石位3，7，11點(diǎn)母痔），使之外翻。置入肛管擴(kuò)張器，用7號(hào)絲線縫扎將其固定于肛緣。將肛鏡縫扎器插入肛管擴(kuò)張器內(nèi)，在肛管擴(kuò)張器頂端上約2 cm處（相當(dāng)于齒狀線上約3.5 cm），直視下用2-0可吸收線做黏膜下層荷包縫合。將吻合器張開(kāi)至最大限度，經(jīng)肛管擴(kuò)張器將其伸入到荷包線上方，收緊荷包線并打結(jié)。用帶線棒通過(guò)吻合器的兩側(cè)孔鉤出，向外持續(xù)適當(dāng)牽引，保持吻合器與肛管擴(kuò)張器平衡，順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)收緊吻合器，觀察刻度已在安全區(qū)。打開(kāi)吻合器保險(xiǎn)裝置并擊發(fā)，關(guān)閉狀態(tài)持續(xù)約60 s，將吻合器逆時(shí)針?lè)较蛩砷_(kāi)后緩慢取出。仔細(xì)檢查吻合器上切除的痔上黏膜及黏膜下組織，肛管吻合口如有活動(dòng)性出血，用3-0可吸收線8字縫扎。肛塞中間包有輸液皮管的凡士林紗條。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、吻合口愈合時(shí)間。（2）近期療效，治愈：脫垂痔瘡?fù)耆乜s，間歇性便血消失；好轉(zhuǎn)：脫垂痔瘡基本回縮，間歇性便血消失；未愈：痔瘡回縮不明顯或間歇性便血癥狀無(wú)改善。（3）近期并發(fā)癥：出血、肛門(mén)墜脹、疼痛、尿潴留等。出血分少量、大量。少量為便時(shí)表面帶血或便后滴血，大量為出血大于200 mL或需要緊急處理止血的。（4）隨訪3～12個(gè)月，有無(wú)肛門(mén)狹窄、排便功能異常、大便失禁等。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間 15～25 min，住院時(shí)間4～7 d，吻合口愈合時(shí)間7～15 d。

2.2 近期療效 84例治愈，11例好轉(zhuǎn)，2例未愈（在局麻下行外痔切除）。

2.3 近期并發(fā)癥 45例便后少量出血，1例大量出血，在直視下縫扎止血。其中尿潴留18例。

2.4 隨訪 術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，無(wú)肛門(mén)狹窄、排便功能異常、大便失禁，無(wú)1例復(fù)發(fā)。

3 討論

PPH切除及吻合了痔上黏膜及黏膜下組織，使肛墊上移復(fù)位，恢復(fù)了肛管區(qū)正常解剖結(jié)構(gòu)，使盆底肌群也逐漸恢復(fù)至正常功能，術(shù)后對(duì)肛門(mén)功能幾乎不影響。術(shù)中荷包的位置及縫合的深度是手術(shù)的關(guān)鍵[1]。荷包位置通常在內(nèi)痔痔核上方約2 cm，距齒狀線3～4 cm，擊發(fā)后吻合口在齒狀線上1.5～2 cm。吻合口過(guò)高，對(duì)痔核的懸吊作用不明顯，痔核不能回復(fù)至正常解剖位置。而過(guò)低則可能損傷肛管上皮，引起術(shù)后持續(xù)的肛門(mén)墜脹疼痛，肛管感覺(jué)功能下降及肛管狹窄。荷包深度應(yīng)位于黏膜下層，縫合過(guò)深會(huì)將直腸肌層牽進(jìn)吻合器內(nèi)而形成全層吻合，會(huì)損傷鄰近組織和臟器，尤其是陰道后壁。因此在擊發(fā)吻合器之前，女性患者必須檢查陰道后壁，以避免損傷造成直腸陰道瘺。荷包縫合過(guò)淺，切除的只是黏膜層，達(dá)不到治療的效果。

PPH最大優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血小，術(shù)后恢復(fù)快，痛苦小，療效確切。是治療內(nèi)痔為主的重度環(huán)狀混合痔的理想術(shù)式。術(shù)后主要并發(fā)癥為肛門(mén)出血、肛門(mén)墜脹疼痛、肛管狹窄、尿潴留等[2]。術(shù)中仔細(xì)、徹底止血，一般可避免術(shù)后急性出血。術(shù)后酌情給予抗生素，可防止術(shù)后吻合口感染引起繼發(fā)性出血，也避免了吻合口感染延期愈合，疤痕增生引起肛管狹窄而影響排便。選擇適當(dāng)?shù)暮砂恢茫刮呛虾笪呛峡谖挥邶X線上方可避免肛門(mén)墜脹疼痛及肛管狹窄。尿潴留予留置導(dǎo)尿1～2 d即可。應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)，如PPH術(shù)后急性大出血，一定要及時(shí)暴露吻合口仔細(xì)縫扎止血。如不及時(shí)可導(dǎo)致休克，危及生命。感染引起繼發(fā)性的遲發(fā)出血，多為滲血，予凡氏林紗條填塞壓迫肛管多可止血。

[1]傅傳剛.PPH治療重度痔病[J].大腸肛門(mén)病雜志,2004,10(3):163-164.

[2]方東.周熙.PPH術(shù)后并發(fā)癥及其處理[J].中國(guó)肛腸病雜志,2007,27(11)：37-38.