王連生，蔣德利，黃海燕，韓玲玲，米玉鵬，鄒云鶴

骶管聯(lián)合創(chuàng)面注射鎮(zhèn)痛劑在肛腸科術(shù)后的作用

王連生，蔣德利，黃海燕，韓玲玲，米玉鵬，鄒云鶴

目的：探討骶管聯(lián)合創(chuàng)面注射鎮(zhèn)痛劑對肛腸手術(shù)后疼痛的治療效果。方法：回顧性分析6300例肛腸手術(shù)患者，觀察組3300例、對照組3000例，觀察組骶管麻醉后原位注射嗎啡合劑，術(shù)后創(chuàng)面注射亞甲藍(lán)長效鎮(zhèn)痛劑，對照組僅術(shù)后注射亞甲藍(lán)長效鎮(zhèn)痛劑，觀察兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及并發(fā)癥。結(jié)果：與對照組相比，觀察組術(shù)后疼痛明顯減輕，并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。結(jié)論：肛腸手術(shù)中骶管聯(lián)合創(chuàng)面注射鎮(zhèn)痛劑，是一種簡單、安全、效果明顯的鎮(zhèn)痛方法。

鎮(zhèn)痛；嗎啡；亞甲藍(lán)；肛腸手術(shù)

為減輕和緩解肛腸手術(shù)后疼痛，我們對2010年3月—2012年3月收治的3300例患者采用骶管麻醉原位注射嗎啡合劑聯(lián)合術(shù)后創(chuàng)面注射亞甲藍(lán)長效鎮(zhèn)痛劑進(jìn)行鎮(zhèn)痛，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 所有病例均為肛腸疾病術(shù)后患者，全組共6300例，年齡17～65歲，平均41歲。男3100例，女3200例；觀察組3300例，其中混合痔1420例，肛瘺940例，肛周膿腫830例，肛裂110例；對照組3000例，其中混合痔1230例，肛瘺900例，肛周膿腫770例，肛裂100例。兩組患者性別比例和年齡分布無明顯差異。

1.2 治療方法 嗎啡合劑：嗎啡注射劑10 mg，地塞米松注射劑5 mg，注射用水等，按照一定配比制成合劑。單人單次嗎啡給藥不超過2 mg。亞甲藍(lán)長效鎮(zhèn)痛劑：亞甲藍(lán)注射劑20 mg，觀察組配以生理鹽水20 mL。對照組配以0.75%布比卡因37.5 mg、2%利多卡因100 mg、生理鹽水10 mL。

觀察組：骶管麻醉，于骶管內(nèi)原位注射嗎啡合劑2～3 mL。術(shù)后創(chuàng)面注射適量不含局麻藥的亞甲藍(lán)長效鎮(zhèn)痛劑。對照組：術(shù)后創(chuàng)面注射含有局麻藥的亞甲藍(lán)長效鎮(zhèn)痛劑適量。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 顯效：術(shù)后1周內(nèi)微痛或無痛，或僅排便、換藥時輕微疼痛。無效：術(shù)后1周內(nèi)劇烈疼痛，排便、換藥時更加嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 計量資料以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組顯效3163例，無效137例，有效率95.85%；對照組顯效218例，無效2782例，有效率7.27%。兩組顯效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組明顯優(yōu)于對照組。

觀察組出現(xiàn)短暫性惡心46例，對照組50例，均術(shù)后24 h消失；皮膚瘙癢觀察組15例，對照組10例，數(shù)小時后消退。尿潴留觀察組75例，對照組70例。均未出現(xiàn)呼吸抑制、體位性低血壓等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異（P＞0.05）。

3 討論

肛腸手術(shù)患者常因?yàn)閼峙绿弁床桓揖驮\而耽誤病情，探索一種簡便、實(shí)用、有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，是目前肛腸專業(yè)領(lǐng)域亟待解決的問題。以往常采取亞甲藍(lán)和局部麻醉藥物（利多卡因或布比卡因等）按一定配比制成術(shù)后長效鎮(zhèn)痛劑，注射于創(chuàng)面周圍，依靠亞甲藍(lán)的可逆性神經(jīng)脫髓鞘的作用，達(dá)到較長時間的鎮(zhèn)痛效果。這種方法起到了一定的鎮(zhèn)痛作用，但對于面積較大、位置較深的創(chuàng)面，鎮(zhèn)痛效果不甚理想。加之亞甲藍(lán)的術(shù)后幾個小時劇烈的燒灼痛，也使患者痛苦異常。后來出現(xiàn)的復(fù)合利多卡因注射劑等，也是應(yīng)用于局部創(chuàng)面的鎮(zhèn)痛藥，其效果和亞甲藍(lán)相似。由于含有一定的局麻藥，與骶管麻醉造成用藥疊加，易引起蓄積中毒[1]。近期應(yīng)用的硬膜外自控鎮(zhèn)痛方法，對術(shù)后疼痛的控制效果較好，但由于需要硬膜外置管、定期給藥，使患者術(shù)后護(hù)理很不方便。加之材料和藥物費(fèi)用很高，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

我們經(jīng)過長期的臨床觀察和大量的臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)使用嗎啡合劑于骶管麻醉后在骶管內(nèi)原位給藥，術(shù)后再配合使用亞甲藍(lán)長效鎮(zhèn)痛劑，鎮(zhèn)痛效果確切、持續(xù)時間長（可達(dá)3～5 d），可以反復(fù)給藥（間隔2～3 d）。嗎啡是一種親水性的阿片受體激動劑，它可以模擬內(nèi)源性致痛物質(zhì)腦啡肽的作用，激動脊髓、延髓、中腦和丘腦等痛覺傳導(dǎo)區(qū)的阿片受體，提高痛閾而產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用[2]。其臨床常用給藥途徑為口服、皮下注射或靜脈注射給藥?？诜盟?0 mg，12 h重復(fù)給藥1次。皮下注射5～15 mg，2～3次/d。靜脈注射5～10 mg，3～6次/d。這些給藥途徑難以達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果。由于藥量較大，易產(chǎn)生明顯的副作用，常見有直立性低血壓、呼吸抑制、惡心、嘔吐、便秘、腹痛、皮膚瘙癢、蕁麻疹、排尿困難、尿潴留等，并且長期大量使用會有成癮性，停藥易產(chǎn)生戒斷癥狀。我們采用的方法，單次嗎啡劑量不超過2 mg，由于嗎啡用量小、濃度低（加以生理鹽水、地塞米松注射液稀釋），因而毒副反應(yīng)小。骶管給藥嗎啡，選擇性直接作用于脊神經(jīng)的阿片受體，起到了確切、持續(xù)的區(qū)域性鎮(zhèn)痛效應(yīng)。聯(lián)合術(shù)后創(chuàng)面注射亞甲藍(lán)長效鎮(zhèn)痛劑，可以對抗亞甲藍(lán)起效期劇烈的燒灼痛。這樣，亞甲藍(lán)術(shù)后鎮(zhèn)痛劑可以只用鹽水配比，從而節(jié)約出藥物用量，使骶管麻醉有了更大的發(fā)揮空間。同時，亞甲藍(lán)起效后5～7 d的鎮(zhèn)痛期，填補(bǔ)了嗎啡合劑的失效期空白。二者鎮(zhèn)痛效果互相疊加、鎮(zhèn)痛時間互相彌補(bǔ)，鎮(zhèn)痛作用相輔相承。如需更長時間的鎮(zhèn)痛效果，可以在3～5 d鎮(zhèn)痛減弱后反復(fù)骶管給藥幾次，將鎮(zhèn)痛時間延長至術(shù)后2周，基本可以理想而徹底地解決術(shù)后患者的疼痛難題。我們的臨床觀察顯示，呼吸抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥很少出現(xiàn)，惡心、嘔吐、體位性低血壓、皮膚瘙癢等其他并發(fā)癥的發(fā)生率與文獻(xiàn)報道相比大為降低。這也與合劑中配以一定量的激素有一定關(guān)系。

[1]孫菁菁，商雪榮，楊利，等.利多卡因加山莨菪堿濕敷預(yù)防脂肪乳致靜脈炎[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2006，23(1)：121-122.

[2]李伶芳，徐公元.嗎啡不同給藥方法在腰段硬外麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛效應(yīng)比較[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（6）：139-140.

（收稿：2013-07-26 修回：2013-10-12）

（責(zé)任編輯 李文碩）

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1007-6948(2014)01-0080-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.06.029

北京東大肛腸醫(yī)院手術(shù)室（北京 100020）