祝繼明，郭 亮

空心釘結(jié)合克氏針治療跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位

祝繼明，郭 亮

目的：探討應(yīng)用內(nèi)固定方法治療跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位的臨床效果。方法：對(duì)21例跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位的患者采取切開(kāi)復(fù)位空心釘或克氏針內(nèi)固定治療，采取AOFAS足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)術(shù)后功能進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果：21例均獲隨訪，平均20個(gè)月（5～45個(gè)月），功能評(píng)定好14例，較好5例，差2例。結(jié)論：切開(kāi)復(fù)位空心釘或克氏針內(nèi)固定治療跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位，能夠使骨折脫位達(dá)到解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)固定，能取得滿意的療效。

跖跗關(guān)節(jié)；骨折；脫位；內(nèi)固定術(shù)

跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位又稱Lisfranc損傷，占所有骨折的0.2%，首次就診的漏診率15.4%[1]。治療不當(dāng)常導(dǎo)致足部畸形、疼痛、功能障礙等永久性后遺癥。近年隨著工業(yè)、交通的發(fā)展以及骨科醫(yī)師認(rèn)識(shí)的提高，Lisfranc損傷有逐年上升的趨勢(shì)。2006年5月—2013年5月，我們采取空心釘或克氏針內(nèi)固定治療21例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共21例，男15例，女6例；年齡18～62歲，平均37.2歲。Myerson分型：A型5例，B型13例，C型3例。致傷因素：交通傷10例，重物砸傷6例，墜落傷5例.。7例為開(kāi)放損傷，14例為閉合性損傷。結(jié)合患者局部軟組織情況，受傷機(jī)制及Myerson分型，考慮高能量損傷18例，低能量損傷3例。所有患者均急診入院，合并下肢骨折6例。1例并發(fā)足骨筋膜間隔綜合征行筋膜切開(kāi)。

1.2 治療方法 7例開(kāi)放性損傷，5例急診行清創(chuàng)克氏針內(nèi)固定術(shù)；2例清創(chuàng)后人工皮覆蓋創(chuàng)面、負(fù)壓封閉引流，7～14 d后行內(nèi)固定術(shù)。14例閉合性損傷，11例存在明顯骨折脫位，先行手法復(fù)位及石膏外固定，患肢抬高，局部冰敷，甘露醇脫水消腫。均在7～14 d內(nèi)行手術(shù)治療。

全麻或硬膜外阻滯麻醉。內(nèi)固定術(shù)由內(nèi)側(cè)向外側(cè)進(jìn)行。選取足背第1、跖骨基底間縱行切口及第3、4跖骨基底間縱行切口，兩切口之間距離至少有4.5 cm，避免皮膚壞死（根據(jù)損傷分型及手術(shù)需要選擇其中一種或兩種切口）。注意保護(hù)足背側(cè)的皮神經(jīng)及血管。首先復(fù)位第2跖骨，用一枚空心釘從內(nèi)側(cè)楔骨擰入第2跖骨基部，與Lisfranc韌帶平行（或直接固定第2跖骨與第2楔骨），再分別復(fù)位固定第1跖骨及第3跖骨。上述三關(guān)節(jié)復(fù)位后，第4、5跖跗關(guān)節(jié)會(huì)自動(dòng)復(fù)位。以克氏針從第五跖骨基部經(jīng)皮穿入骰骨。X線透視確定跖跗關(guān)節(jié)解剖復(fù)位。

術(shù)后短腿石膏托外固定6周。6～8周拔除克氏針。根據(jù)X線確定骨性連接后取出螺釘（平均約20周）。

1.3 觀察指標(biāo) 全部21例均獲隨訪，平均20個(gè)月（5～45個(gè)月）。隨訪主要觀察足的形態(tài)、距小退（踝）關(guān)節(jié)活動(dòng)度、跖跗關(guān)節(jié)疼痛等指標(biāo)。隨訪患者切口均一期愈合，無(wú)感染、皮膚壞死、內(nèi)固定松動(dòng)失效等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

應(yīng)用改良的美國(guó)矯形足踝協(xié)會(huì)（AOFAS）足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患足術(shù)后功能進(jìn)行評(píng)定。AOFAS評(píng)分（0～100分）：＞80分為好，60～80分為較好，＜60分為差。21例中好14例，較好5例，差2例，其中差2例均屬于高能量損傷中軟組織情況差的病例，結(jié)果表明，軟組織損傷程度可能更有助于判斷足部功能恢復(fù)的程度。18例4～8個(gè)月開(kāi)始負(fù)重行走，5例有輕微疼痛，功能稍有功能稍受限，步態(tài)基本正常。2例并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，疼痛明顯。

3 討論

Lisfranc損傷其損傷發(fā)生率較低與診斷方法不正確相關(guān)，常規(guī)應(yīng)攝足部的正位、斜位及側(cè)位X片，必要時(shí)加拍健側(cè)足的對(duì)比片。正位：第2跖骨和中間楔骨邊緣的連續(xù)性。斜位：第4跖骨和骰骨、外側(cè)楔骨和第3跖骨外側(cè)緣的連續(xù)性。側(cè)位：第2跖骨和中間楔骨橫向的排列情況。復(fù)雜的病例，應(yīng)結(jié)合三維CT掃描以明確診斷。

跖跗關(guān)節(jié)損傷一旦診斷明確，應(yīng)盡可能早地整復(fù)，復(fù)位越早越容易。對(duì)于閉合復(fù)位不滿意；復(fù)位后有不穩(wěn)定，有再移位趨勢(shì)；第一、二跖骨基底分離＞2 mm；合并舟楔關(guān)節(jié)半脫位、骰骨壓縮性骨折；開(kāi)放性跖跗關(guān)節(jié)損傷或伴有骨筋膜間室綜合征者，建議選擇手術(shù)治療。

Myerson等[2]提出了Lisfranc關(guān)節(jié)損傷的三柱理念，即第4、5跖骨與骰骨及其間的關(guān)節(jié)組成了外側(cè)柱；中柱由第2、3跖骨和中、外側(cè)楔骨及其中間的關(guān)節(jié)組成，它的不穩(wěn)定對(duì)步態(tài)影響大；內(nèi)側(cè)柱由第一跖骨和內(nèi)側(cè)楔骨及其中間的關(guān)節(jié)組成。中足在行走周期中一個(gè)重要的功能是步態(tài)后期韌帶變得緊張以便推動(dòng)人體向前行走，Lisfrane關(guān)節(jié)復(fù)合體的受損，將導(dǎo)致這一功能喪失。內(nèi)側(cè)柱和中間柱內(nèi)在的穩(wěn)定性是維持這一功能的基礎(chǔ)，外側(cè)柱中第4、5跖骨與骰骨的關(guān)節(jié)在行走過(guò)程中有一定的活動(dòng)度，與前足在行走時(shí)適應(yīng)地面有關(guān)。因此，治療的關(guān)鍵是獲得和維持解剖復(fù)位。螺釘固定生物力學(xué)性能遠(yuǎn)比克氏針固定高，我們術(shù)中采用空心釘固定內(nèi)側(cè)柱和中間柱。為減輕關(guān)節(jié)面的壓力，固定時(shí)常規(guī)不加壓。外側(cè)柱在關(guān)節(jié)行走過(guò)程中有一定活動(dòng)度，采用螺釘固定，有斷釘?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)，我們采用克氏針固定。

由于足部結(jié)構(gòu)的特殊性，損傷后都會(huì)出現(xiàn)不同程度的腫脹，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)骨筋膜綜合征。有學(xué)者認(rèn)為[3]手術(shù)最佳時(shí)間為24 h內(nèi)，超過(guò)24 h軟組織腫脹明顯，不建議手術(shù)治療，一般要等軟組織腫脹基本消退再行手術(shù)；我們認(rèn)為對(duì)于開(kāi)放性的損傷，根據(jù)創(chuàng)面污染程度，我們采取一期清創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)。創(chuàng)面條件差的患者，一期清創(chuàng)簡(jiǎn)單固定，等創(chuàng)面炎癥消退后，二期重新內(nèi)固定。閉合性損傷患者，傷后6～8 h內(nèi)，水腫未出現(xiàn)之前，采取急診手術(shù)內(nèi)固定，術(shù)后切口均一期愈合。但絕大多數(shù)患者傷后很快出現(xiàn)腫脹，可給予脫水劑、冰敷等措施治療。7～14 d內(nèi)腫脹明顯減退，皮膚皺褶重新出現(xiàn)后，行手術(shù)內(nèi)固定治療，后期隨訪效果滿意。本組5例在傷后6 h內(nèi)手術(shù)，16例在傷后5～17 d進(jìn)行。若手術(shù)時(shí)機(jī)選擇失當(dāng)，則可能出現(xiàn)切口延遲愈合，皮膚壞死，骨外露等可能。

手術(shù)后早期，常見(jiàn)的并發(fā)癥有骨筋膜綜合征、血管損傷、皮膚壞死、感染。應(yīng)高度警惕骨筋膜綜合征的發(fā)生，早期發(fā)生時(shí)，應(yīng)及時(shí)行筋膜切開(kāi)減壓，同時(shí)行復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，延期修復(fù)創(chuàng)面。晚期并發(fā)癥有創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎、慢性疼痛及足部畸形。有學(xué)者報(bào)道，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率與關(guān)節(jié)面的損傷和解剖復(fù)位的程度成正比[4]。本組2例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、慢性疼痛癥狀，其癥狀的出現(xiàn)與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度及手術(shù)復(fù)位的滿意度有關(guān)。

[1]Sherief TI,Mucci B,Greiss M．Lisfranc injury:how frequently does it get missed？And how can we improve[J]?Injury,2007,38（7）: 856-860.

[2]Myerson MS.The diagnosis and treatment of injury to the tarsometatarsal joint complex[J].J Bone Joint Surg(Br),1999,81(5):756-763.

[3]張?jiān)品?段洪,周立新.切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療早期Lisfranc關(guān)節(jié)損傷[J].中華創(chuàng)傷雜志,2011,27(4):346-348.

[4]楊小祥.多發(fā)性掌骨或跖骨骨折AO微型鋼板內(nèi)固定[J].臨床骨科雜志,2005,8(4):347-348.

（收稿：2013-08-12 修回：2013-11-28）

（責(zé)任編輯 馬信龍）

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10.3969/j.issn.1007-6948.2014.01.026

浙江江山市人民醫(yī)院骨科（江山 324100）