段巨濤，柴友龍

天津市南開醫(yī)院腫瘤外科（天津300100）

闌尾黏液囊腫臨床較為少見，占闌尾切除術(shù)的0.1～0.4%[1]，且無特殊癥狀及體征，術(shù)前診斷較困難，術(shù)中處理不慎可造成腹膜假黏液瘤。本文回顧分析了我院1990年2月—2010年2月共收治29例患者的臨床資料，報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 本組共29例，男性13例，女性21例；年齡35～79歲,平均年齡為57歲。術(shù)前發(fā)現(xiàn)回盲部闌尾區(qū)腫物20例,考慮為闌尾黏液囊腫12例，考慮為回盲部腫物8例，急性闌尾炎10例伴闌尾黏液囊腫2例，慢性闌尾炎18例伴闌尾黏液囊腫10例，腸梗阻并腸套疊1例。病程7～11 d，平均8.7 d。右下腹固定性疼痛19例，伴反跳痛4例，伴惡心、嘔吐7例，無明顯腹部體征10例。白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L 12例，體溫大于37.4℃8例。

1.2 治療方法 29例均行手術(shù)治療，術(shù)中見闌尾呈大小不等囊性團(tuán)塊，囊腫位于闌尾尖端，即闌尾遠(yuǎn)端共15例，行單純闌尾切除術(shù)；闌尾黏液囊腫接近闌尾根部，致闌尾根部增粗，未侵及盲腸共5例，均行部分盲腸加闌尾切除術(shù)；整條闌尾呈一囊腫且侵及盲腸6例，囊腫位于闌尾根部2例，闌尾黏液囊腫致套疊伴梗阻1例，均行回盲部切除術(shù)。所有病例術(shù)中均未致闌尾黏液囊腫破裂，無腹腔種植。

1.3 隨訪 上述病人均行隨訪，平均隨訪2年，所有患者均無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，無明顯并發(fā)癥出現(xiàn)。

2 結(jié)果

術(shù)前考慮為闌尾黏液囊腫共為12例，所有病例均行B超檢查，考慮為闌尾黏液囊腫8例，表現(xiàn)為與盲腸相連的圓形或橢圓形的囊性腫塊，誤診率為72.4%，其中6例行下消化道造影檢查，闌尾均未顯影，行CT檢查20例，考慮闌尾黏液囊腫10例，表現(xiàn)為右下腹邊緣光滑、壁均勻的囊性腫塊。29例患者全部行手術(shù)治療，術(shù)中闌尾囊腫無破裂，術(shù)后切口感染及脂肪液化8例，術(shù)后病理切片提示均為闌尾良性黏液囊腫，全部痊愈出院。

3 討論

闌尾黏液囊腫因闌尾腔末端慢性炎癥致管腔狹窄阻塞，其黏膜分泌黏液在闌尾腔內(nèi)淤積形成。其形成原因主要有一下幾點(diǎn)：闌尾腔部分阻塞、阻塞部遠(yuǎn)端黏膜仍能分泌黏液、阻塞腔內(nèi)無細(xì)菌存在。最常見的原因?yàn)榧毙躁@尾炎、慢性闌尾炎，其他原因也可見于其他病變致闌尾管腔狹窄如闌尾扭轉(zhuǎn)、腫瘤壓迫等。闌尾腔梗阻初期，闌尾壁往往增厚，之后其肌壁逐漸消失，以單純的纖維組織或者呈玻璃樣變代替。囊腫壁的變化依囊腫的大小及擴(kuò)張程度的不同而異,一般囊腫、壁有的黏液分泌較快,囊腔擴(kuò)張較迅速,囊壁因受壓而萎縮,黏膜上皮化生呈扁平狀,囊壁變薄或呈纖維化,到一定程度黏液分泌減少或停止,囊腫也不再增大或有所吸收縮??；也有的囊壁由于得到較豐富的血液供應(yīng),黏膜上皮異常發(fā)展和形成巨大的囊腫。闌尾黏液囊腫的內(nèi)容物為黏膜的一種變性分泌物，也可能在分泌以后在細(xì)胞外逐漸轉(zhuǎn)變而成，黏液也可變得很稠，呈膠凍狀。

闌尾黏液囊腫患者多數(shù)都有慢性闌尾炎及反復(fù)發(fā)作史，并伴有腹痛病史，但腹痛對(duì)闌尾黏液囊腫的診斷意義不大，偶爾囊腫較大、體型偏瘦者可在右下腹觸及一腫塊，可行相關(guān)影像學(xué)檢查進(jìn)一步明確；如闌尾黏液囊腫較小而又無并發(fā)癥，一般無腹部癥狀，多數(shù)為其他情況手術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)。腹部超聲常作為闌尾黏液囊腫的首選檢查手段，同時(shí)闌尾黏液囊腫的超聲檢查中也具有特異性，表現(xiàn)為右下腹囊性為主的包塊，邊界多較清晰，囊壁薄，并可顯示與盲腸相連[2]，但在臨床操作中超聲表現(xiàn)具有多樣性，加之闌尾黏液囊腫臨床少見，故超聲往往對(duì)闌尾黏液囊腫不能確切診斷，本組所有病例均行超聲檢查，由于經(jīng)驗(yàn)不足大部分病例未能考慮為闌尾黏液囊腫。闌尾黏液囊腫行下消化道造影檢查時(shí)于盲腸內(nèi)下方常見半圓形壓跡、較大囊腫可壓迫盲腸使其變形或闌尾未顯影等[3]，本組病例有6例行鋇灌腸檢查，闌尾均未顯影。腹部CT檢查對(duì)闌尾黏液囊腫的特異性較明顯，一般闌尾黏液囊腫在CT表現(xiàn)為右髂窩處發(fā)現(xiàn)圓形或橢圓形連接盲腸的囊性病灶，囊壁光滑、完整、可伴有鈣化，邊界清晰，內(nèi)容物為均勻水樣密度，多平面重建后可見長(zhǎng)條形囊狀物[4]，病灶近端可見闌尾糞石影或闌尾管壁增厚，腹部CT檢查對(duì)闌尾黏液囊腫術(shù)前能做出明確診斷，同時(shí)能了解囊腫與周圍組織關(guān)系，有利于術(shù)前手術(shù)方案的擬定[5]。分析所有病例檢查結(jié)果，在以B超初步篩查的基礎(chǔ)上，，有針對(duì)性的行腹部CT檢查對(duì)明確闌尾黏液囊腫的診斷十分必要，同時(shí)對(duì)慢性闌尾炎病史時(shí)間較長(zhǎng)患者可直接行腹部CT檢查，另外下消化道造影檢查可作為輔助參考檢查。

闌尾黏液囊腫一旦形成，有時(shí)可引起其他并發(fā)癥，常見并發(fā)癥有急性闌尾炎,腸套疊,腸梗阻,腸扭轉(zhuǎn),腸壞死,囊腫自發(fā)破裂,壓迫膀胱，女性患者可合并卵巢囊腫。最重要的是囊腫破裂，致內(nèi)容物溢出至腹腔，溢出物含有分泌機(jī)制細(xì)胞，此種細(xì)胞一旦黏附在腹膜表面仍能不斷分泌，遂形成腹膜假黏液瘤。腹膜假黏液瘤會(huì)顯著降低病人的存活率。本組病例中以急性闌尾炎及慢性闌尾炎多見，僅1例并發(fā)腸套疊、腸梗阻。

闌尾黏液囊腫唯一有效的治療方法是手術(shù)切除。術(shù)中最重要的是將囊腫完整切除且盡量不使囊腫破損、囊液與腹腔其他臟器接觸，手術(shù)過程中應(yīng)始終用紗布?jí)|將囊腫與周圍組織分開；嚴(yán)禁行囊腫穿刺及囊壁切除行活檢避免囊液外漏，如囊腫與周圍組織粘連嚴(yán)重,不應(yīng)強(qiáng)行剝離,應(yīng)擴(kuò)大切除范圍；一旦囊腫破裂,應(yīng)立即吸盡囊內(nèi)容物，反復(fù)用5-Fu沖洗受到污染的部位。術(shù)中單憑外觀不能區(qū)別闌尾黏液樣囊腫與闌尾黏液性腫瘤時(shí),宜常規(guī)行術(shù)中冰凍切片病理檢查。對(duì)診斷惡性闌尾黏液囊腫者,應(yīng)作進(jìn)一步的手術(shù)處理。同時(shí)也相關(guān)有報(bào)道稱，本病種女性所占比例較高，可能會(huì)合并卵巢囊腫，故對(duì)于女性病人術(shù)中應(yīng)注意檢查卵巢。闌尾黏液囊腫切除的具體術(shù)式應(yīng)以闌尾黏液囊腫的大小及部位決定，如囊腫較小，位于闌尾末端,距闌尾根部有一定距離可行單純闌尾切除，本組共15例行單純闌尾切除術(shù)；如術(shù)中見到闌尾黏液囊腫接近闌尾根部，并使闌尾根部增粗、增大、僵硬，單純闌尾切除術(shù)不能解決問題，且根部增粗、僵硬無法行荷包縫合，且不能明確盲腸是否受侵及，可行闌尾加部分盲腸切除術(shù)，在距闌尾根部約0.5～1.0 cm處切除部分盲腸壁,檢查回盲瓣，確定為正常組織后行手術(shù)治療，且確認(rèn)縫合后不會(huì)引起回盲部梗阻后,縫合盲腸壁，本組病例共5例，術(shù)后病理回報(bào)切除盲腸組織為正常組織。囊腫為整條闌尾侵及盲腸或囊腫位于闌尾根部,粘連輕者,可行回盲部切除術(shù),本組9例,其中有1例闌尾黏液囊腫位于闌尾根部，闌尾根部套疊入盲腸內(nèi)，伴腸梗阻,行回盲部切除術(shù)，術(shù)后吻合口附近放置引流管,防止腸瘺發(fā)生，患者愈合良好。

闌尾黏液囊腫術(shù)前診斷率低，從而增加了術(shù)中囊腫破裂的危險(xiǎn)性。B超可以作為臨床上闌尾黏液囊腫的首要篩選，同時(shí)CT在臨床應(yīng)用中也起到了越來越重要的作用。臨床醫(yī)師應(yīng)高度懷疑有闌尾黏液囊腫時(shí)，應(yīng)根據(jù)術(shù)中具體情況，采取不同的術(shù)式治療。

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