張巖松 董雪偉 吳明剛 王榮朝

●診治分析

非手術(shù)方法綜合治療直腸癌術(shù)后吻合口瘺療效分析

張巖松 董雪偉 吳明剛 王榮朝

低位直腸癌在直腸癌中最多見(jiàn)，約占直腸癌的70%～75%。而且低位直腸癌手術(shù)是結(jié)直腸腫瘤治療中的難點(diǎn)，由于腫瘤位置低，盆腔空間狹小，手術(shù)有一定難度。全直腸系膜切除術(shù)（TME）作為低位進(jìn)展期直腸癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，降低了局部復(fù)發(fā)率，減少了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生[1]。而且隨著全直腸系膜切除技術(shù)的推廣及雙吻合器技術(shù)的普及,很多以往需行腹會(huì)陰切除術(shù)的低位直腸癌患者獲得保肛手術(shù)機(jī)會(huì)。但由于吻合口位置越低，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)越大[2]。吻合口瘺是直腸癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，不僅增加了患者的痛苦和心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加，還會(huì)影響腫瘤的進(jìn)一步治療（如放化療等）[3-4]。目前，術(shù)后吻合口瘺的治療包括經(jīng)腹腔引流管沖洗引流、營(yíng)養(yǎng)支持、擴(kuò)肛等非手術(shù)方法和手術(shù)糞便改道兩種方法，這需要根據(jù)發(fā)生吻合口瘺后瘺口大小、腹腔引流管引流量、臨床表現(xiàn)、患者意愿等多方面因素綜合選擇。本文旨在探討經(jīng)腹腔管沖洗引流、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、擴(kuò)肛等綜合方法治療直腸癌術(shù)后吻合瘺的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2009-10—2013-10我院收治并行經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（Dixon術(shù)）851例患者，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺18例，其中選擇非手術(shù)方法治療12例，男9例，女3例，年齡52～82歲，平均66歲。腫瘤發(fā)生部位：腫瘤下緣距齒狀線4～10cm。均未行術(shù)前放療、化療，圍手術(shù)期按常規(guī)處理。

1.2 吻合口瘺的診斷[5]吻合口瘺一般發(fā)生在手術(shù)后3～8d。（1）臨床癥狀：持續(xù)低熱到中度發(fā)熱；部分患者有下腹及會(huì)陰部墜脹等不同程度的表現(xiàn)；血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高。（2）腹腔引流管引流量突然增加，顏色為渾濁膿性或糞汁樣。（3）直腸指診：可確定吻合口的部位及瘺口的大小，為診斷吻合口瘺金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 直腸癌手術(shù)方法 10例行開(kāi)放Dixon術(shù)，2例行腹腔鏡Dixon術(shù)，用雙吻合器吻合，直徑29mm。確保吻合口處層次對(duì)合準(zhǔn)確可靠。嚴(yán)格遵循TME術(shù)原則進(jìn)行操作。淋巴結(jié)清掃至腸系膜下動(dòng)靜脈根部。均未行預(yù)防性回結(jié)腸造瘺。于盆腔骶前最低處平行放置乳膠管（直徑0.5cm，長(zhǎng)度25cm）及硅膠引流管（直徑0.3cm，長(zhǎng)度30cm）各1根，兩管均剪數(shù)個(gè)側(cè)孔，開(kāi)放手術(shù)縫合盆腔腹膜，自腹膜外走行并于左下腹戳孔引出，腹腔鏡手術(shù)則不縫合盆腔腹膜，腹腔引流管和硅球引流管從左右戳孔引出，分別接引流袋及硅球。

1.4 術(shù)后吻合口瘺治療方法 （1）雙套管沖洗引流：吻合口瘺發(fā)生后如癥狀較輕，通過(guò)直腸指診發(fā)現(xiàn)瘺口較小，與患者溝通后，如患者要求先保守治療，即在原來(lái)引流管的基礎(chǔ)上改成雙套管沖洗引流。方法：將原來(lái)的乳膠引流管作為外套管，另取1根硅膠引流管，將其頭部剪3個(gè)側(cè)孔作為內(nèi)套管，將內(nèi)套管用絲線與外套管尾部縫合固定，將內(nèi)套管接負(fù)壓持續(xù)吸引。沖洗液為0.9%氯化鈉溶液，從原硅膠管滴入，以能保持引流管通暢為佳。當(dāng)患者體溫及血象恢復(fù)正常、無(wú)局部不適、引流液變清、沖入量與引出量差值＜20m1/d時(shí)，可停止沖洗但仍需保持引流；大便時(shí)無(wú)氣體及糞便從引流管流出，或當(dāng)引流液＜10m1/d時(shí)，將引流管逐漸往外拔出。（2）控制血糖，糾正低蛋白，積極抗感染治療；（3）早期可腸外營(yíng)養(yǎng)支持，能進(jìn)食后予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；（4）術(shù)后每天進(jìn)行適度擴(kuò)肛，起初為一指，逐漸增加至2指。

1.5 治愈標(biāo)準(zhǔn) 體溫正常，腹部癥狀、體征消失，排氣、排便正常，直腸指診吻合口平整光滑，指套無(wú)染血。

2 結(jié)果

本組無(wú)死亡患者。持續(xù)腹腔沖洗10～44d（平均28d）后停止沖洗；邊拔管邊觀察數(shù)日后拔除引流管。禁食7～18d（平均10d）后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；禁食期間行完全腸外營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)予生長(zhǎng)抑素抑制胃腸分泌。進(jìn)食后期可給以高纖維食物，加用收斂劑以使大便成形。瘺口32～48d（平均36d）愈合。其中1例同時(shí)發(fā)生腹腔膿腫，予穿刺引流治愈；1例發(fā)生粘連性腸梗阻，保守治療治愈；另1例患者失去耐心，予中轉(zhuǎn)橫結(jié)腸造瘺術(shù)。其余均非手術(shù)綜合治療治愈，總體治愈率（91.7%，11/12）。

3 討論

目前，臨床上關(guān)于保肛術(shù)后的吻合口瘺發(fā)生率報(bào)道不一。國(guó)外直腸癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率約2.00%～14.80%[6]，而我國(guó)為3.06%～14.80%[7-8]。本組為2.12%。目前，已有較多研究對(duì)低位直腸癌手術(shù)如何預(yù)防吻合口瘺及其原因作了透徹分析，如術(shù)前積極治療基礎(chǔ)疾病、嚴(yán)格術(shù)前腸道準(zhǔn)備、避免吻合口張力、保證吻合口血供以及吻合器的使用技巧等方面經(jīng)驗(yàn)[9]，本文重點(diǎn)總結(jié)腹腔沖洗引流、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、擴(kuò)肛等綜合方法等非手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)。

隨著直腸癌低位吻合的廣泛開(kāi)展，術(shù)后吻合口瘺成為最嚴(yán)重的外科并發(fā)癥。一旦發(fā)生吻合口瘺，可以引起腹膜炎，尤其對(duì)于老年患者，如不積極治療，易導(dǎo)致感染性休克，進(jìn)一步發(fā)展為多臟器功能損害，增加手術(shù)病死率；如施行空腸或橫結(jié)腸造口術(shù)以轉(zhuǎn)流糞便，最后還需第三次手術(shù)以還納造口，為患者帶來(lái)額外的二次手術(shù)傷害，同時(shí)回腸或橫結(jié)腸造口術(shù)不僅導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，而且造口還納術(shù)會(huì)發(fā)生新的并發(fā)癥，因此臨床上通常先選擇非手術(shù)方法。

直腸癌術(shù)后吻合口瘺出現(xiàn)后積液一般局限于盆腔，且直腸位于消化道末端，瘺流量較少，不會(huì)引起全身性病理生理改變，這就為保守治療創(chuàng)造了有利條件。首先立即飲食控制，早期可禁食，采用全腸外營(yíng)養(yǎng)，予生長(zhǎng)抑素抑制胃腸分泌。同時(shí)積極糾正低蛋白血癥，維持水電解質(zhì)平衡。在患者腹腔引流管液體稍變清后應(yīng)盡早給予無(wú)渣腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。進(jìn)食后期可給以高纖維食物，可加用易蒙停等收斂劑以使大便成形，不易從瘺口排出。

據(jù)報(bào)道，大腸內(nèi)糞便中含厭氧菌和需氧菌，因吻合口瘺引起腹腔感染大多為混合感染，故開(kāi)始根據(jù)經(jīng)驗(yàn)提倡聯(lián)合使用抗生素，尤其應(yīng)使用抗厭氧菌藥物[10]。同時(shí)積極治療各種合并疾病，特別是控制好血糖水平，不要使用各種影響患者免疫功能的抗癌藥物。由于低位直腸癌手術(shù)創(chuàng)面大，盆骶的積液、積血往往把吻合口浸泡其中，導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生。因此通暢引流是治療吻合口瘺的關(guān)鍵措施，術(shù)后常規(guī)放置引流管對(duì)于術(shù)后防止并早期發(fā)現(xiàn)吻合口瘺極為重要，一般引流管常規(guī)放置6～8d。術(shù)后吻合口瘺再次手術(shù)修補(bǔ)瘺口幾乎不可能；沖洗加負(fù)壓引流有效性比普通引流更有優(yōu)勢(shì)。因此一旦發(fā)生吻合口瘺，可通過(guò)將引流管制成雙腔管進(jìn)行沖洗引流[11]。

在持續(xù)沖洗引流時(shí)應(yīng)注意：（1）經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)引流不暢，必須密切觀察，先應(yīng)依次排除有無(wú)負(fù)壓、引流管是否扭曲、受壓等外在因素，若沒(méi)有則可能是糞便或壞死組織堵塞內(nèi)管，可以采用0.9%氯化鈉溶液沖洗內(nèi)套管或更換內(nèi)套管,特別是夜間更容易堵塞,第2天務(wù)必要保證通暢,必要時(shí)用注射器手工沖洗。（2）注意負(fù)壓大?。贺?fù)壓過(guò)小可致引流不充分，而負(fù)壓過(guò)大可能造成腸黏膜吸附于腸壁引起損傷和出血。如出現(xiàn)吸引管塌陷說(shuō)明吸力過(guò)大，反之如果液體只經(jīng)瘺口從肛門排出則說(shuō)明吸力過(guò)小。（3）統(tǒng)計(jì)24h沖洗出入量：雖然吻合口位于腹膜返折下方，發(fā)生瘺后引起的炎癥相對(duì)容易局限，不容易形成彌漫性腹膜炎，但如果沖洗入量大于出量，污染的液體有可能引起彌漫性腹膜炎，引流不暢又可形成腹腔膿腫。根據(jù)沖入量與引出量的差值，計(jì)算每日的消化道瘺量。引出量必須大于沖入量，否則說(shuō)明液體進(jìn)入腹腔其他地方。本組發(fā)生1例腹腔膿腫，為出量小于入量，長(zhǎng)期積累，導(dǎo)致腹腔膿腫。此種情況可在B超定位下穿刺引流。（4）與患者經(jīng)常溝通：在應(yīng)用腹腔雙套管沖洗引流過(guò)程中活動(dòng)受限，易產(chǎn)生焦慮心理，做好相關(guān)知識(shí)的宣教，耐心細(xì)致解釋，使其認(rèn)識(shí)到?jīng)_洗的重要性，同時(shí)為其提供安全舒適的環(huán)境，增強(qiáng)信賴感和安全感。

擴(kuò)肛在非手術(shù)綜合治療中也非常重要。一般患者括約肌多處于痙攣緊閉狀態(tài)，導(dǎo)致腸管內(nèi)壓力較高，加之患者腸內(nèi)容物或氣體隨蠕動(dòng)沖到吻合口時(shí)，肛門括約肌不能及時(shí)松弛。進(jìn)一步造成肛內(nèi)靜息壓驟然升高，嚴(yán)重沖擊瘺口，壓迫腸腔內(nèi)氣液從瘺口溢出[12]。術(shù)后每天進(jìn)行適度擴(kuò)肛，使直腸內(nèi)容物可以通過(guò)引流管和肛門之間的間隙流出以降低腸腔壓力，有利吻合口愈合。如愈合后出現(xiàn)瘺口狹窄，也可擴(kuò)肛治療。

本結(jié)果顯示，經(jīng)非手術(shù)治愈成功率為91.7%，說(shuō)明通過(guò)腹腔引流管持續(xù)沖洗引流、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、控制血糖、擴(kuò)肛等非手術(shù)方法是治療TME術(shù)后吻合口瘺的簡(jiǎn)單、有效方法?？捎行Ы档投问中g(shù)率，這與Eckmann等[13]及馬留學(xué)等[14]的報(bào)道一致。筆者認(rèn)為，直腸癌術(shù)后吻合口瘺的非手術(shù)治療必須是綜合治療，其中采用腹膜外引流管沖洗引流最為關(guān)鍵，因?yàn)橐鞴芘c吻合口均處于腹膜外密閉腔內(nèi)，增加了虹吸引流效果，使引流更加充分；另腹膜外引流避免了因引流管可能引起的腸粘連、腸梗阻。而且腹腔沖洗引流臨床制作簡(jiǎn)單，價(jià)格低廉，使用方便，應(yīng)用廣泛；同時(shí)必須予抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、擴(kuò)肛等綜合治療，可有效降低二次手術(shù)率，降低治療費(fèi)用，尤其適用于年齡大、全身并存疾病多及身體虛弱的患者。

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2013-11-13）

（本文編輯：歐陽(yáng)卿）

213003 常州，蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院胃腸外科