付旭暉 范 星 綜述 楊 森審校

皮膚CT在常見皮膚腫瘤中的應(yīng)用進(jìn)展

付旭暉 范 星 綜述 楊 森?審校

共聚焦激光掃描顯微鏡1995年開始應(yīng)用于臨床輔助診斷，它具有高分辨率、實時、無創(chuàng)、動態(tài)以及可重復(fù)性的特點。近年來其對皮膚腫瘤性疾病的良惡性鑒別診斷、早期惡性腫瘤的輔助診斷、手術(shù)范圍選擇及術(shù)后隨訪等方面都有很高的應(yīng)用價值，所占優(yōu)勢也日益顯著。

皮膚CT； 皮膚腫瘤

1 共聚焦激光掃描顯微鏡的基本概況

共聚焦激光掃描顯微鏡(Confocal Laser Scanning Microscopy,CLSM)1985年問世,1995年首次應(yīng)用于人活體皮膚成像,采用點光源代替?zhèn)鹘y(tǒng)光鏡的場光源,樣品在激光的激發(fā)下發(fā)射出沿各個方向的反射光,再經(jīng)過計算機對信號處理成像,可對細(xì)胞或組織進(jìn)行類似計算機斷層掃描(CT)的連續(xù)光學(xué)切片,也稱作“皮膚CT”。它利用組織和細(xì)胞對激光的反射和折射系數(shù)不同,對皮膚結(jié)構(gòu)進(jìn)行實時、動態(tài)掃描成像,圖像以明暗程度顯示出不同的組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)。皮膚CT成像具有高分辨率及無創(chuàng)性的優(yōu)點,逐漸成為一種新的臨床輔助診斷手段開始應(yīng)用于皮膚科臨床和科研工作中。

2 對皮膚腫瘤性疾病的輔助診斷進(jìn)展

對皮膚腫瘤性疾病,人們主要關(guān)注的是其生長部位和良惡性,與金標(biāo)準(zhǔn)組織病理相比,皮膚CT既是一種無創(chuàng)的檢查方法,又能早期判斷其良惡性和確定腫瘤手術(shù)邊界,更能為術(shù)后提供可靠的隨訪。現(xiàn)將近年來其在皮膚腫瘤中的應(yīng)用進(jìn)展介紹如下。

2.1 腫瘤良惡性的鑒別診斷 黑素瘤(malignant melanoma,MM)是一種高度惡性的腫瘤,占皮膚惡性腫瘤的第三位,臨床上需要與色素痣、脂溢性角化病等進(jìn)行鑒別。皮膚CT對于臨床典型及不典型MM的診斷均具有一定的優(yōu)越性。1其圖像特征包括表皮細(xì)胞排列紊亂,散在分布高折光顆粒和樹枝狀的Paget樣細(xì)胞,在表真皮交界處不典型細(xì)胞呈散片狀分布,細(xì)胞不成巢狀和密度不均勻,但樹枝狀的Paget樣細(xì)胞和朗格漢斯細(xì)胞及樹枝狀黑素細(xì)胞在皮膚CT圖像中很難鑒別,容易出現(xiàn)誤診。2在淺表播散型MM中,表皮結(jié)構(gòu)嚴(yán)重紊亂,蜂窩狀分布模式模糊,角質(zhì)形成細(xì)胞的邊界模糊或缺失,色素在皮損中分布不均勻,顆粒狀的高折光結(jié)構(gòu)在表皮全層和真皮淺層可見；侵入性MM的細(xì)胞則表現(xiàn)為明亮的圓形、橢圓形或樹枝狀結(jié)構(gòu)分布于真表皮交界處及皮膚淺表層,黑素細(xì)胞巢中單個細(xì)胞占優(yōu)勢,這些巢表現(xiàn)為圓形或橢圓形明亮結(jié)構(gòu),邊界不清。但由于激光掃描深度的限制,在皮膚CT下關(guān)于侵入性的MM與原位MM的侵入特征描述不十分可靠。

色素痣(pigmented nevus,PN)是由痣細(xì)胞組成的良性新生物,因黑素含量較多,對比明顯,故顯像清晰,痣細(xì)胞常位于真表皮交界處或真皮乳頭處,為明亮的圓形或橢圓形,呈巢狀排列,核不易分辨,在痣細(xì)胞巢內(nèi)的細(xì)胞邊界常較模糊,真皮淺層毛細(xì)血管常擴張并可見血流增加。3脂溢性角化(seborrheic keratosis,SK)是角質(zhì)形成細(xì)胞成熟遲緩形成的一種良性表皮內(nèi)腫瘤。在皮膚CT圖像中,可見境界清晰的腦回狀結(jié)構(gòu)和被角質(zhì)形成細(xì)胞包裹的圓形窩狀的均勻折光性組織。

某些情況下,色素性SK在臨床上難以與MM區(qū)別,而皮膚CT能顯示色素性SK的腦回樣結(jié)構(gòu),角質(zhì)細(xì)胞中有大量的黑色素。4PN與MM的鑒別在于臨床特點,后者常不對稱、邊界不清楚、邊緣不光滑、顏色不均勻,瘤體發(fā)展迅速、易破潰、出血,可形成不規(guī)則瘢痕,而良性痣著色一致,邊緣整齊,表面光滑、柔軟,大小和顏色恒定,但鑒別非典型的PN和MM會有困難。Langley等5較早描述了兩者皮膚CT的圖像特點:良性痣黑素細(xì)胞形態(tài)單一,細(xì)胞呈明亮的圓形或橢圓形,細(xì)胞聚集成巢狀結(jié)構(gòu),角質(zhì)形成細(xì)胞間隔較清晰；MM表現(xiàn)為細(xì)胞形態(tài)多形性,不規(guī)則,細(xì)胞排列混亂,間隔缺失,細(xì)胞呈樹枝狀分枝或不規(guī)則狀。有研究者通過對近5萬個黑素瘤皮損的掃描圖像資料進(jìn)行分析,評估CLSM診斷黑素瘤的準(zhǔn)確性,發(fā)現(xiàn)與皮膚鏡相比,皮膚CT具有較高的敏感性,但具有相似的特異性。5,6Erfan等7在4例唇黑斑患者的掃描圖像中,顯示表皮交界處都有明顯的樹枝狀細(xì)胞并且在組織學(xué)上確定是正常的黑素細(xì)胞?？梢娖つwCT對診斷色素性皮損具有較大的應(yīng)用價值,特別稍具有臨床特點的MM,其特點能在皮膚CT中很好的顯示,8但色素性皮損的良惡性鑒別標(biāo)準(zhǔn)需要進(jìn)一步研究并需要經(jīng)過大規(guī)模的雙盲臨床研究驗證。

2.2 早期惡性腫瘤的輔助診斷 皮膚CT作為一種無創(chuàng)的診斷手段對于早期惡性腫瘤的輔助診斷具有獨特優(yōu)勢。日光性角化病(AK)是日光長期曝曬損傷皮膚所引起的一種癌前期損害,中老年膚色白皙者容易發(fā)病,部分患者有進(jìn)展為鱗狀細(xì)胞癌(SCC)的風(fēng)險,有效的早期診斷對選擇合適的治療方案極為重要。

SCC是起源于表皮或附屬器角質(zhì)形成細(xì)胞的一種惡性腫瘤,癌細(xì)胞傾向于不同程度的角化。AK和SCC的診斷表述為過度角化、不規(guī)則的蜂巢狀結(jié)構(gòu)和模糊不清的角化細(xì)胞邊界,9皮膚CT圖象中AK的角質(zhì)層可表現(xiàn)為角化過度和角化不全,棘層和基底層的細(xì)胞核呈多型性,表皮突呈拉長狀態(tài),而SCC圖像中排列紊亂較AK明顯,表皮層皮膚亦常受累,故皮膚CT對于AK的早期癌變有較好的指導(dǎo)作用。但有時因AK高度角化過度常成像不清晰,而真表皮交界處以下的受累組織不易顯像。10

基底細(xì)胞癌(BCC)是最常見的皮膚腫瘤之一,在光學(xué)顯微鏡下,BCC以帶有異型細(xì)胞核的典型細(xì)胞巢為特征。皮膚CT可辨認(rèn)邊緣位于表皮或真皮上層的腫瘤。其圖像特征為表皮增厚,可見到表皮細(xì)胞不典型增生,正常的蜂巢結(jié)構(gòu)消失；真皮淺層血管顯像增強,血管擴張、扭曲,具有樹枝狀的分支,在基底細(xì)胞癌的動態(tài)圖像中,可以看到較大的白細(xì)胞沿著血管內(nèi)皮細(xì)胞慢慢移動。11,12腫瘤的邊緣折光率通常較低,腫瘤組織中央有時可見明亮的樹枝狀高折光結(jié)構(gòu),可能為黑素細(xì)胞、Langerhans細(xì)胞或噬黑素細(xì)胞,胞漿折光強,邊界清晰。13,14Gonzalez等12最早描述了BCC的5個病理診斷標(biāo)準(zhǔn),包括基底細(xì)胞核呈單一瘦長形態(tài)、基底細(xì)胞核朝向一致、顯著炎細(xì)胞浸潤、血管增生和表皮細(xì)胞呈多型性。Nori等11使用皮膚CT對145例患者的152塊皮損(其中83例組織病理確診為BCC)進(jìn)行了上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的驗證,單一形態(tài)瘦長的基底細(xì)胞核的特點,敏感性為100%,但由于在扁平苔蘚、傳染性軟疣、蕈樣肉芽腫等的圖像中也能見到,其特異性僅71%。

由此可見,雖然皮膚CT作為早期惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)有不足之處,但是仍能夠提供重要的輔助診斷信息。

3 在皮膚腫瘤手術(shù)和療效評估中的作用

皮膚CT可為皮損術(shù)前或非手術(shù)治療提供非侵入性評估,在腫瘤皮損和正常皮膚之間可顯示清晰的分界,提高術(shù)前和術(shù)中腫瘤邊界判定的準(zhǔn)確性,有利于莫氏手術(shù)范圍的選定。15Diaconeasa等16通過對38例皮膚腫瘤皮損進(jìn)行術(shù)前掃描,35處皮損得到確診,成功率達(dá)92%。皮膚CT具有能提供活體組織原位、無創(chuàng)、實時及動態(tài)成像的特點,故可使手術(shù)最大限度的保留正常組織,提高治愈率,同時也是臨床評估療效和復(fù)發(fā)的重要手段。17Webber等18對8例BCC患者手術(shù)治療8～12周后評估,也顯示出了其優(yōu)越性,最近, Venturini等19使用皮膚CT對20例BCC患者(經(jīng)組織病理檢查確診)經(jīng)光動力治療(MAL－PDT)3個月后隨訪觀察,發(fā)現(xiàn)其中5處皮損中有癌組織殘留(與進(jìn)一步組織病理完全符合),皮膚CT的敏感性和特異性都高達(dá)100%。另外,皮膚CT能夠發(fā)現(xiàn)AK術(shù)后的早期復(fù)發(fā),通過對6例患者的10處皮損(經(jīng)組織病理確診為AK)分別在3和12個月后進(jìn)行術(shù)后隨訪,發(fā)現(xiàn)有2例復(fù)發(fā),并再次經(jīng)組織病理確定。20可見在BCC療效評估和AK的術(shù)后隨訪中,皮膚CT能夠動態(tài)觀察疾病發(fā)展情況,為提前干預(yù)提供依據(jù),是一種無創(chuàng)、快速、可靠的選擇。

綜上所述,皮膚CT實時、無創(chuàng)、高分辨率的特點在皮膚腫瘤性疾病的診斷和治療中得到了充分的發(fā)揮。皮膚CT的應(yīng)用提高了對皮膚腫瘤性疾病,特別是惡性腫瘤的早期診斷率。皮膚CT能在組織病理和手術(shù)前提供皮損區(qū)和正常皮膚信息,確定典型皮損區(qū)域,從而選擇理想的病理取材部位和腫瘤的手術(shù)邊界；同時也能對患者術(shù)后隨訪以及非手術(shù)療法效果進(jìn)行評估。但皮膚CT在皮膚腫瘤性疾病,特別是惡性腫瘤的輔助診斷、治療以及效果評估中也有局限性,由于其物鏡構(gòu)造和成像深度的限制,也有許多不足之處,如內(nèi)眥、眼瞼等不平整部位,皮膚深部腫瘤以及日光性角化等皮損較厚部位,皮膚CT將不再適用或是效果不佳,相信隨著成像技術(shù)的進(jìn)步,這些不足之處都能得到解決。皮膚CT在腫瘤性皮膚病的早期診斷中將發(fā)揮越來越大的作用,也預(yù)示皮膚影像學(xué)在皮膚病的診斷及治療效果評價中將會占有更加重要的地位。

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(收稿:2013－03－09 修回:2013－07－20)

The application of Confocal Laser Scanning M icroscopy in common skin tumors

FU Xu-hui,FAN Xing,YANG Sen.Department ofDermatology,The First Affiliated Hospital ofAnhuiMedical University,Hefei,230032

Confocal Laser Scanning Microscopy(CLSM)has been used in clinical diagnosis since 1995, which has the features of real－time,non－invasive,high－resolution,dynam ic and repeatability.In recent years,the technique has been widely applied in the differential diagnosis of skin benign and malignant tumors,the early diagnosisofmalignant tumors,surgery range selection and follow－up of treatment and postoperation.

Confocal Laser Scanning Microscopy；neoplastic skin diseases

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科,合肥,230032

?通信作者