朱正偉綜述 王再興 張學(xué)軍審校

煙酸缺乏癥的研究進(jìn)展

朱正偉☆綜述 王再興 張學(xué)軍?審校

煙酸缺乏癥又名糙皮病，是一種營(yíng)養(yǎng)缺乏性疾病，同時(shí)也是累及多個(gè)系統(tǒng)的復(fù)雜性皮膚病，本文從流行病學(xué)、病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷和鑒別診斷、治療等方面對(duì)煙酸缺乏癥的研究進(jìn)展做一綜述。

煙酸缺乏癥

煙酸缺乏癥(Pellagra)又稱糙皮病、陪拉格病,系因煙酸或其前體物質(zhì)色氨酸缺乏而導(dǎo)致的系統(tǒng)性疾病,臨床上該病主要表現(xiàn)為皮炎、腹瀉、癡呆及死亡,又稱為“4D征”。該病由西班牙的Gaspar Casal醫(yī)生于1735年首次描述。1過(guò)去營(yíng)養(yǎng)不良被認(rèn)為是該病的主要致病原因,現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)嗜酒、藥物等也可導(dǎo)致煙酸缺乏癥。該文就近年來(lái)煙酸缺乏癥的流行病學(xué)、病因?qū)W、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷、鑒別診斷、治療方面作一綜述。

1 流行病學(xué)

以高粱、玉米為主食的地區(qū)是煙酸缺乏癥的高發(fā)區(qū),可以呈現(xiàn)地區(qū)性流行。據(jù)估計(jì)1900－1940年,在美國(guó)有超過(guò)10萬(wàn)人死于該病。21937年,Conrad Elvehjem證明了煙酸缺乏是導(dǎo)致煙酸缺乏癥的原因,3自此人們逐漸認(rèn)識(shí)到在食物中補(bǔ)充煙酸可以防止該病的發(fā)生,使得該病的發(fā)病率大大下降。然而在發(fā)展中國(guó)家該病仍然流行,據(jù)2004年世界衛(wèi)生組織報(bào)告,在南非每100萬(wàn)人中就有2.28人因?yàn)榛紵熕崛狈ΠY而死亡,該病在饑荒和戰(zhàn)爭(zhēng)地區(qū)發(fā)病率較高。3

人群中該病常見(jiàn)于成年人,無(wú)性別和年齡差異,但是國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道該病在一些難民中多見(jiàn)于女性,且年齡越大發(fā)病率越高。4,5在我國(guó),該病好發(fā)于以玉米為主食的北方。6

2 病因?qū)W

本病病因可能是人體煙酸攝入不足或需求增多,也可能是色氨酸代謝異常。煙酸(包括煙酰胺)系煙酰胺腺嘌呤二核苷酸(又稱輔酶I)及煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(又稱輔酶II)的重要成分,后兩者是細(xì)胞代謝過(guò)程中氧化－還原反應(yīng)酶系統(tǒng)的主要輔酶。為人體能量交換及糖類、脂肪、蛋白質(zhì)等代謝過(guò)程所必需,煙酸的缺乏會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的代謝紊亂,7所以像一些代謝比較旺盛的器官或者組織如大腦、皮膚以及胃腸道等容易被累及,從而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。

近年來(lái)因攝入不足引起的煙酸缺乏癥已較少見(jiàn),其他致病原因:胃腸道疾病(長(zhǎng)期腹瀉、慢性結(jié)腸炎、嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、肝硬化、類癌綜合征、胃腸道結(jié)核、胃大部切除術(shù)后、先天性十二指腸隔膜、巨十二指腸癥等)8－11導(dǎo)致患者進(jìn)食富含煙酸的食物過(guò)少、排泄過(guò)多或?qū)熕岬奈照系K；長(zhǎng)期服用某些藥物如吡嗪酰胺、異煙肼、5－氟尿嘧啶、6－巰基嘌呤、氯霉素、硫唑嘌呤、乙硫異煙胺等,12－14近幾年有報(bào)道多西紫杉醇、雌莫司汀、地塞米松化療時(shí)也可出現(xiàn)此病,這些藥物主要是影響煙酸、NAD的合成以及影響色氨酸的代謝；神經(jīng)性厭食癥、抗癲癇的生酮飲食療法也會(huì)導(dǎo)致煙酸缺乏癥,15－17亦有報(bào)道HIV患者有類似煙酸缺乏癥樣的皮膚改變；18長(zhǎng)期大量飲酒已成為導(dǎo)致本病發(fā)生的主要原因,特別在發(fā)達(dá)國(guó)家,19,20在我國(guó)崔勇等總結(jié)國(guó)內(nèi)報(bào)道23例煙酸缺乏癥患者中11例為酗酒所致,9例為厭食或者偏食所致。21

3 臨床表現(xiàn)

3.1 皮炎為本病最典型的癥狀,手背最常受累(約占77%～97%),12其次是面頸部、手臂和足,常于日曬后發(fā)生,可能與色氨酸－犬尿氨酸－煙酸的代謝通路中引起光毒性反應(yīng)的犬尿喹啉酸的積聚有關(guān)。皮損有4型22:光敏性皮損；會(huì)陰部皮損；骨突出部位皮膚增厚及色素沉著；面部脂溢性皮炎樣改變。急性期的皮膚改變類似曬斑,初起時(shí)顏色緋紅,灼痛感,與周圍皮膚界限清晰,后迅速轉(zhuǎn)變?yōu)榧t褐色,可有明顯腫脹,甚至可伴有水皰。慢性期皮膚損害常表現(xiàn)為皮膚腫脹不顯著,繼紅斑后,皮膚逐漸呈粗糙無(wú)彈性的黑色厚痂蓋,可有皸裂。骨突出部位也常有此表現(xiàn),然而并不是所有煙酸缺乏癥患者骨突出部位皮膚增厚的表現(xiàn)都一致,似乎只有飲食不足導(dǎo)致的煙酸缺乏才有皮膚粗糙和皸裂的表現(xiàn)?？赡芘c慢性營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致皮膚、肌肉和皮下脂肪萎縮,使皮膚骨突出部位特別容易受到創(chuàng)傷有關(guān)。

3.2 消化系統(tǒng)癥狀以舌炎及腹瀉最為顯著。舌炎:早期舌尖及邊緣充血發(fā)紅,并有蕈狀乳頭增大,后全舌舌苔剝脫、舌乳頭萎縮,呈猩紅牛肉樣光滑舌；腹瀉:早期多表現(xiàn)為便秘,后因消化腺體、腸壁黏膜、絨毛的萎縮常有腹瀉,腹瀉往往嚴(yán)重并且較難治療,合并吸收障礙時(shí),可能會(huì)進(jìn)一步加重?zé)熕岬娜狈?。其他癥狀還有惡心和嘔吐,大約50%的患者可見(jiàn)胃液缺乏。

3.3 精神神經(jīng)癥狀個(gè)體差異很大,以神經(jīng)衰弱癥狀最常見(jiàn)。早期可能主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁,隨后可以出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙,慢慢發(fā)展可能會(huì)出現(xiàn)周圍神經(jīng)炎、共濟(jì)失調(diào)、肌陣攣以及四肢肌無(wú)力,若引起急性的腦部病變甚至可以導(dǎo)致昏迷和死亡。

煙酸缺乏癥患者有時(shí)伴發(fā)其他癥狀或疾病:如聲音嘶啞、良性對(duì)稱性脂肪瘤、妄想性寄生蟲病。19,23,24

4 組織病理

煙酸缺乏癥患者的皮損組織病理顯示表皮角層肥厚伴有角化不全和色素增加,真皮上部尤其是血管周圍有炎細(xì)胞浸潤(rùn),膠原纖維腫脹,神經(jīng)有退行性變,神經(jīng)組織及其他內(nèi)臟可有不同程度的萎縮、炎癥及潰瘍等變化,病理方面缺乏特征性改變。

5 實(shí)驗(yàn)室檢查

主要是測(cè)定尿N－甲基煙酰胺(NMN)量,正常人尿N－甲基煙酰胺24小時(shí)排出量或每克肌酐應(yīng)大于141μmol或1.6 mg。煙酸缺乏癥患者常少于44.2 μmol或0.5 mg。其他檢查有貧血、血清白蛋白降低、蛋白尿和管型、腸道黏膜形態(tài)和功能異常、電解質(zhì)紊亂,最近有報(bào)道煙酸缺乏癥患者心電圖II、III、aVF和V1－V5導(dǎo)聯(lián)上呈現(xiàn)ST段水平壓低,T波倒置變化,25心電圖的這一改變?cè)诳诜熕崞罂梢韵А?/p>

6 診斷和鑒別診斷

煙酸缺乏癥的診斷主要根據(jù)病史、典型的皮膚表現(xiàn)和24 h尿N－甲基煙酰胺測(cè)定,相對(duì)容易確診。

煙酸缺乏癥主要和以下幾種疾病相鑒別:蔬菜日光皮炎,有食用灰菜、泥螺等光感性食物史,損害以彌漫性實(shí)質(zhì)性水腫最多見(jiàn),可有紫癜、瘀斑、水皰、糜爛和潰瘍,無(wú)皮膚粗糙、色素沉著,也無(wú)消化、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；接觸性皮炎,有接觸史,皮損發(fā)生于接觸部位,無(wú)皮膚粗糙、色素沉著及消化、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,停止接觸致敏物并給予抗過(guò)敏治療,則病情迅速好轉(zhuǎn)；光感性藥疹,有用藥史,無(wú)皮膚粗糙和色素沉著,一般無(wú)胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,停致敏藥并給予抗過(guò)敏治療有效；維生素B1缺乏癥,表現(xiàn)為急性或亞急性發(fā)作,以下肢為主的感覺(jué)異常、感覺(jué)倒錯(cuò)以及輕度肌無(wú)力,下肢遠(yuǎn)端針刺感和震動(dòng)感缺失,同時(shí)跟腱反射消失。患者可同時(shí)并發(fā)心血管系統(tǒng)異常,包括心臟肥大和擴(kuò)張、心動(dòng)過(guò)速等癥狀；酒精戒斷綜合征,長(zhǎng)期酗酒者停止飲酒12～48 h后出現(xiàn)一系列癥狀和體征,輕度戒斷綜合征表現(xiàn)為震顫、乏力、出汗、反射亢進(jìn)以及胃腸道癥狀,重度可以表現(xiàn)為癲癇大發(fā)作、震顫譫妄。

7 治療

首先要尋找發(fā)病的可能誘因,積極去除病因,對(duì)于一般患者可口服煙酰胺或煙酸(后者有血管擴(kuò)張的不良反應(yīng))50～100 mg,日3次,6加用B族維生素、蛋白和鐵劑,對(duì)于皮損,可以選擇不同劑型的外用藥,如溫和保護(hù)劑、角質(zhì)溶解劑,亦可加用遮光劑。對(duì)于伴有舌炎、口炎、腹瀉和合并感染等,應(yīng)作對(duì)癥處理。此外煙酰胺還有防治心臟傳導(dǎo)阻滯和提高竇房結(jié)功能的作用,對(duì)病態(tài)竇房結(jié)綜合征也有明顯療效；煙酸常作為煙酸缺乏癥伴有高血壓患者的首選藥物,最近的研究證明對(duì)于伴有高血壓的煙酸缺乏癥患者在使用煙酸聯(lián)合他汀類藥物治療時(shí)可以降低患者的血壓和減少心血管事件的發(fā)生。3

1 Lindsay AC,Halcox JP.Niacin compared with ezetimibe.N Engl JMed,2010,362(11):1046－1048.

2 Brown TM.Pellagra:an old enemy of timeless importance.Psychosomatics,2010,51(2):93－97.

3Wan P,Moat S,Anstey A.Pellagra:a review with emphasis on photosensitivity.Br JDermatol,2011,164(6):1188－1200.

4Moren A,Lemoult D,Brodel A.Pellagra in mozambican refugees.Lancet,1990,335(8702):1403－1404.

5Centers for Disease Control(CDC).Outbreak of pellagra among mozambican refugees－malawi,1990.MMWR Morb MortalWkly Rep,1991,40(13):209－213.

6王俠生.楊國(guó)亮皮膚病學(xué).上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2005. 592.

7 Bogan KL,Brenner C.Nicotinic acid,nicotinamide,and nicotinamide riboside:amolecular evaluation of NAD＋precursor vitam ins in human nutrition.Annu Rev Nutr,2008,28:115－130.

8 Zaki I,Millard L.Pellagra comp licating Crohn's disease.Postgrad Med J,1995,71(838):496－497.

9 Nagaishi A,Tanabe H,Ueno M,et al.Case of non－alcoholic pellagra following gastrectomy.Rinsho Shinkeigaku,2008,48 (3):202－204.

10Khouloud B,Haykel B,Ahmed S,et al.Pellagra revealing a congenital duodenal diaphragm in an adult.Clin Res Hepatol Gastroenterol,2013,37(6):e133－135.

11 Zaraa I,Belghith I,Ei Euch D,et al.A case of pellagra associated with megaduodenum in a young woman.Nutr Clin Pract, 2013,28(2):218－222.

12 Hegyi J,Schwartz RA,Hegyi V.Pellagra:dermatitis,dementia,and diarrhea.Int JDermatol,2004,43(1):1－5.

13Stevens HP,Ostlere LS,Begent RH,et al.Pellagra secondary to 5－fluorouracil.Br JDermatol,1993,128(5):578－580.

14Oliveira A,Sanches M,Selores M.Azathioprine－induced Pellagra.JDermatol,2011,38(10):1035－1037.

15 Yokomizo Y,Fujikawa A,Tajiri T,et al.Two cases of pellagra associated with chemotherapy of docetaxel,estramustine,dexamethasone.Hinyokika Kiyo,2010,56(10):585－588.

16 Sato M,Matsumura Y,Kojima A,et al.Pellagra－like erythema on sun－exposed skin of patients with anorexia nervosa.J Dermatol,2011,38(10):1037－1040.

17Patrizi A,Bianchi F,Volpi L,etal.Pellagroid dermatitis during a ketogenicdiet and anti－epileptic therapy.Eur JDermatol, 2010,20(6):827－828.

18Pitche P,Kombate K,Tchangai－Walla K.Prevalence of HIV infection in patientswith pellagra and pellagra－like erythemas. Med Trop,1999,59(4):365－367.

19 Filgueiras Fde M,Stolarczuk Dde A,Gripp AC,et al.Benign symmetrical lipomatosis and pellagra associated with alcoholism. An Bras Dermatol,2011,86(6):1189－1192.

20 Delgado－Sanchez L,Godkar D,Niranjan S.Pellagra:rekindling of an old flame.Am JTher,2008,15(2):173－175.

21崔勇,高敏,李存濤,等.23例國(guó)人煙酸缺乏病報(bào)道綜合分析.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2009,6(2):34－36.

22陶蘇江,顧軍,聶本勇,等.煙酸缺乏癥1例.臨床皮膚科雜志,2003,32(2):101.

23 Hiraga A,Kamitsukasa I,Araki N,et al.Hoarseness in pellagra.JClin Neurosci,2011,18(6):870－871.

24 Prakash R,Gandotra S,Singh LK,et al.Rapid resolution of delusional parasitosis in pellagra with niacin augmentation therapy.Gen Hosp Psychiatry,2008,30(6):581－584.

25Kavitha B,Balasubramanian R,Kumar T.Electrocardiographic enigma of a classical disease:pellagra.Trop Doct,2012,42 (4):211－213.

(收稿:2013－04－03 修回:2013－06－19)

Research progress of niacin deficiency

ZHU Zheng-wei,WANG Zai-xing,ZHANG Xue-jun.Department of Dermatology,First Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei,230022

Niacin deficiency also known as pellagra,is not only a nutritional disease,but also a complex skin disease which involvesmultiple systems.This review aims to summarize the updated information of niacin deficiency in term of epidemiology,etiology and pathogenesis,clinicalmanifestations,laboratory examination,diagnosis differential diagnosis and treatment.

niacin deficiency

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科,合肥,230032

☆安徽醫(yī)科大學(xué)2013級(jí)在讀博士研究生

?通信作者