邊靜

●護(hù)理園地

老年急腹癥患者責(zé)任制輸液管理的體會

邊靜

老年急腹癥是指年齡在60歲（美國為65歲）以上患者的急性腹痛[1]。老年急腹癥患者往往伴隨著基礎(chǔ)疾病，病情復(fù)雜，變化快。輸液是治療急腹癥患者的最基本而又重要的措施之一，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和護(hù)理隱患。因此老年急腹癥患者輸液管理顯得尤為重要。責(zé)任制輸液管理是在責(zé)任制整體護(hù)理的模式下，由固定的責(zé)任護(hù)士給患者進(jìn)行全程、連續(xù)的優(yōu)質(zhì)輸液護(hù)理服務(wù)[2]。本院實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，由責(zé)任護(hù)士為老年急腹癥患者實(shí)施責(zé)任制輸液管理，效果較好，現(xiàn)將體會報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2012-06—2013-07在本院普外科收治的老年急腹癥患者56例。其中男30例，女26例，年齡60～84歲，平均72歲；急性闌尾炎14例，急性腸穿孔6例，急性腸梗阻16例，急性胰腺炎4例，急性膽囊炎、膽石癥12例，外傷性脾破裂1例，斜疝伴嵌頓3例；伴隨冠心病13例，高血壓31例，糖尿病7例，慢性支氣管炎5例，中重度貧血3（其中11例患者合并兩種以上疾病）。

1.2 方法 病區(qū)分4個(gè)護(hù)理小組，每小組1位責(zé)任護(hù)士，每天的輸液護(hù)理由責(zé)任護(hù)士完成。責(zé)任護(hù)士實(shí)行日間8h連班制，進(jìn)行全程的連續(xù)輸液管理。

1.2.1 注重心理護(hù)理和健康宣教 針對老年急腹癥患者心理脆弱、焦慮、溝通能力差、有不同程度的聽力和視覺障礙[3]、表達(dá)欠佳的情況，責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行自我介紹，以熱情、溫和、尊重的態(tài)度，理解、同情、關(guān)心老年患者，給予針對性的心理疏導(dǎo)；告知輸液與疾病治療的關(guān)系和重要性、輸液的注意事項(xiàng)、自行調(diào)節(jié)滴速的不良后果，促使其配合輸液治療；介紹疾病的進(jìn)展和健康知識，緩解患者和家屬的焦急心情。

1.2.2 提高患者的舒適度 靜脈穿刺時(shí)可以通過交談分散患者的注意力，減輕疼痛。穿刺完畢后，給患者蓋好被子，擺好急腹癥半臥位[4]；若穿刺失敗立即道歉，征求患者意見是否換人操作，力求使患者舒適、愉悅；如果靜脈條件差穿剌困難，邀請醫(yī)院靜脈穿刺小組成員會診穿剌，盡可能減輕患者痛苦，提高輸液質(zhì)量。老年患者對寒冷剌激非常敏感，調(diào)節(jié)好室溫，做好保曖工作，使患者的輸液治療能在溫暖舒適的環(huán)境下進(jìn)行。

1.2.3 合理控制輸液滴速 老年急腹癥患者常常存在嘔吐、心律失常等情況，同時(shí)采用禁食、胃腸減壓等治療措施，又往往伴有一種或幾種以上的基礎(chǔ)疾病，輸液速度要合理科學(xué)地調(diào)節(jié)。無明顯基礎(chǔ)疾病或心電圖正常，年齡在75歲以下者輸液滴速以40～50滴/min為宜，年齡在75歲以上者以30～40滴/min輸入[5]。如有心肺疾病和心電圖異常者輸液滴速應(yīng)＜30滴/min[6]，病情嚴(yán)重者在心電監(jiān)護(hù)下輸液，以1d的總藥液量計(jì)算出每分鐘滴速，24h均恒輸入，以減輕心臟負(fù)荷，確保輸液安全。老年患者均存在不同程度的心功能減退、冠狀動脈粥樣硬化等情況，過多過快的輸液容易導(dǎo)致右心衰竭和肺水腫。輸液量過少則可引起循環(huán)血量不足引起一系列臨床癥狀。有深靜脈留置者，應(yīng)監(jiān)測中心靜脈壓，如急需擴(kuò)容需在中心靜脈監(jiān)測下輸液。

1.2.4 加強(qiáng)輸液管道管理 動態(tài)觀察輸液滴速變化，如患者過多活動時(shí)、檢查后、走動時(shí)，觀察有無速度改變。如有改變，從輸液管上端到終端仔細(xì)檢查，包括莫斐氏滴管、調(diào)節(jié)器、輸液管銜接點(diǎn)和針尖部位的每個(gè)細(xì)微環(huán)節(jié)。輸液滴速過快者，觀察有無輸液管的滑脫與松動。急腹癥老年患者因腹痛不適、躁動拉扯輸液管或手術(shù)回病房后留置針管未及時(shí)套上肝素帽，容易導(dǎo)致此類情況發(fā)生，須密切觀察；經(jīng)常觀察有無腫脹、皮膚顏色改變、液體滲漏而導(dǎo)致的局部疼痛、液速減慢，及時(shí)更換輸液部位。如患者需要行走，囑咐提高輸液瓶，勿提高輸液管而倒置莫斐氏滴管，防止空氣進(jìn)入輸液管。

1.2.5 觀察病情變化 老年患者病情復(fù)雜多變，在管理好輸液的同時(shí)，注意觀察腹部體征及生命體征的變化；觀察有無輸液引起的發(fā)冷、發(fā)熱、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。使用特殊藥物時(shí)勤觀察。如出現(xiàn)胸悶、氣急、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，要警惕心肺功能受影響。如發(fā)現(xiàn)尿量減少，要考慮腎功能受影響，注意有無血容量不足引起腎血流量減少。必要時(shí)15～30min巡視1次，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

2 結(jié)果

本組56例老年急腹癥患者進(jìn)行了73次靜脈輸液，發(fā)生空氣進(jìn)入輸液管3例，輸液管道脫落3例（老年癡呆癥自行拔除1例），液體滲漏2例。該8例輸液不良事件經(jīng)妥善處理后均未發(fā)生嚴(yán)重后果。

3 體會

老年急腹癥患者其應(yīng)激、代償及反應(yīng)能力下降，伴隨的基礎(chǔ)疾病多，病情復(fù)雜。因此，老年急腹癥患者輸液存在有一定的風(fēng)險(xiǎn)和護(hù)理隱患[7]。實(shí)施責(zé)任制輸液管理，不僅可以達(dá)到安全輸液，還體現(xiàn)了以人為本，以病人為中心的護(hù)理內(nèi)涵，使患者在輸液過程中得到精心的治療和護(hù)理，使其在生理、社會、心理方面達(dá)到愉快的狀態(tài)；同時(shí)也使護(hù)理人員發(fā)揮了主觀能動性和管理潛能，使輸液護(hù)理內(nèi)容更細(xì)致、具體。責(zé)任制護(hù)理與以往的功能制護(hù)理相比有以下優(yōu)點(diǎn)。

3.1 患者的滿意度得到提高 功能制護(hù)理以單純完成醫(yī)囑為目標(biāo)，缺乏對患者的身心護(hù)理。在完成治療護(hù)理后，較少與患者接觸，難以了解患者的心理和需求。而責(zé)任制整體護(hù)理的基本工作是收集有關(guān)患者的生理、心理、家庭、社會關(guān)系等方面的資料，在這一過程中，責(zé)任護(hù)士必須關(guān)心、體貼患者，與患者進(jìn)行交流、溝通，尤其在實(shí)施輸液護(hù)理計(jì)劃措施時(shí)，為保證輸液質(zhì)量而對患者實(shí)行輸液宣教，必然增加了患者對護(hù)士的信任度。本科每月調(diào)查問卷中護(hù)士的服務(wù)態(tài)度、健康宣教、輸液技術(shù)和巡視溝通方面都有不同程度的提高。

3.2 有效提高輸液安全和輸液質(zhì)量 老年急腹癥患者的抗病能力差，所患基礎(chǔ)疾病多，尤其是心血管方面疾病，急腹癥可誘發(fā)患者原有疾病加重，使病情更加復(fù)雜化。優(yōu)質(zhì)的責(zé)任制輸液管理不僅可以減輕患者的病情，而且可以杜絕輸液護(hù)理事件的發(fā)生，減少輸液差錯。責(zé)任護(hù)士通過細(xì)致的輸液管道管理和科學(xué)的控制輸液速度，保證合適的輸液量，本著“我的病人我負(fù)責(zé)”的精神通過細(xì)致、科學(xué)的管理，大大提高輸液的安全性和輸液質(zhì)量。本組患者中未發(fā)生一例輸液事故。3例空氣進(jìn)人輸液管，由于輸液宣教使患者能及時(shí)呼叫和護(hù)士經(jīng)常巡視而得到排除，無空氣栓塞發(fā)生，但仍提示需進(jìn)一步加強(qiáng)巡視以減少空氣進(jìn)入輸液管。3例輸液管道脫岀原因?yàn)樾g(shù)后未及時(shí)接上肝素帽、老年癡呆患者自行拔除、輸液管接頭松動，但未引起嚴(yán)重后果。

3.3 患者病情變化得到及時(shí)觀察和處理 責(zé)任制護(hù)理給予患者全程、連續(xù)性小片區(qū)的病情觀察與護(hù)理，與功能制護(hù)理的大范圍患者管理相比較，護(hù)士精力更集中，效率更高。且日間責(zé)任護(hù)士8h連班工作，能及時(shí)觀察到病情細(xì)微變化。本組患者中曾有1例膽囊炎、膽石癥伴急性胰腺炎、急性心肌梗死的70歲男性患者，入院40h后責(zé)任護(hù)士觀察到原先病情基本穩(wěn)定，突然開始煩躁不安，經(jīng)詢問后得知患者頸部有繩索勒緊感，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生后考慮為因禁食和心肌梗死的原因?qū)е螺斠毫窟^少而引起循環(huán)血量不足，經(jīng)增加液體量后，癥狀得到緩解。由于細(xì)致觀察，及時(shí)提供第一手臨床資料，使患者轉(zhuǎn)危為安。

3.4 患者的輸液依從性得到提高 責(zé)任制輸液管理需要了解患者的心理、家庭和社會關(guān)系，責(zé)任護(hù)士可以通過適當(dāng)調(diào)節(jié)家庭和社會關(guān)系來滿足患者一些合理的生活和精神需求。同時(shí)細(xì)致和耐心的護(hù)理，精湛的技術(shù)，必要的操作解釋，滿足了患者被尊重的心理需求。也得到了患者及其家屬的信任和理解，輸液的依從性得到了提高。

[1]朱卉娟,易小琳,關(guān)曉紅．老年急腹癥患者的臨床特點(diǎn)與護(hù)理[J]．嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志,2012,17(4):314．

[2]任鳳麗．責(zé)任制護(hù)理在門診輸液患者中的效果評價(jià)[J]．中國實(shí)用護(hù)理雜志,2009,25(10):14-15．

[3]朱亞琴．淺談老年患者靜脈輸液應(yīng)注意的問題[J]．中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志,2008,6(3):275．

[4]王亞蓮,俞榮萍．老年急腹癥的覌察和護(hù)理[J]．護(hù)理與康復(fù),2012,11(6): 528-529．

[5]郝春梅．老年患者靜脈安全管理及護(hù)理分析[J]．健康大視野,2013,21 (6):328-329．

[6]白玉琴．靜脈輸液滴速的安全管理[J]．中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2011,8(7):121．

[7]朱曉娟．老年患者門診輸液風(fēng)險(xiǎn)的調(diào)查與研究[J]．中國實(shí)用護(hù)理雜志2011,27(18):47-48．

2013-12-13）

（本文編輯：沈叔洪）

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