李世杰，陳小楠，吳 斌

腹腔鏡腎上腺切除術已經(jīng)逐步取代傳統(tǒng)開放手術切除腎上腺腫瘤，成為腎上腺腫瘤治療的標準手術[1-4]。同傳統(tǒng)的開放手術相比，腹腔鏡手術具有手術時間短、術后恢復快、出血量少、并發(fā)癥少等優(yōu)點[5]。近年來涌現(xiàn)的機器人腹腔鏡、單孔腹腔鏡及經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡技術因設備和技術限制，尚處于起步階段[6]，傳統(tǒng)的腹腔鏡手術仍是治療腎上腺疾病的主要方法。

鑒于國內(nèi)外多個單中心研究，后腹腔鏡入路腎上腺手術技術近年來得到廣泛應用，相比經(jīng)腹腔入路，不僅可減少手術創(chuàng)傷，同時能更好地暴露腎上腺，使手術操作分離更加方便、精細，明顯減少術中出血及并發(fā)癥的發(fā)生率[7]；并且顯示出更小的術后疼痛以及更短的住院天數(shù)[4,8-9]。Cabalag等[10]針對后腹腔鏡腎上腺切除術和經(jīng)腹腔入路腹腔鏡腎上腺切除術進行分析，認為前者是一個安全、有效的術式，且明顯減少術后鎮(zhèn)痛的應用以及住院時間。2011年11月至2013年11月，我院采用后腹腔鏡行腎上腺切除手術184例，對患者的臨床資料進行回顧分析，評價其臨床價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料及術前準備 本組男性患者112例，女性72例，年齡28～64歲，平均年齡48歲。病變位于左側(cè)94例，右側(cè)90例。腫瘤直徑0.6～6.8 cm，平均2.6 cm。所有患者于術前行腎上腺增強CT或MRI檢查進行確認并且對腎上腺腫瘤的位置、大小以及毗鄰血管等進行分析。與此同時進行腎上腺相關內(nèi)分泌檢測。對懷疑嗜鉻細胞瘤的患者術前給予降壓、擴容；皮質(zhì)醇增多癥患者術前1天開始補充皮質(zhì)激素，術中備氫化可的松；醛固酮增多癥患者術前糾正水電解質(zhì)紊亂。術前檢查凝血功能，術前夜做普通灌腸。

1.2 手術方法 所有患者行全身麻醉，常規(guī)行頸靜脈穿刺，麻醉成功后，健側(cè)臥位，腰部墊高，術區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，首先于左髂嵴上2 cm腋中線與腋前線間切開一約3 cm切口，切開皮膚、皮下、肌層，至腹膜外間隙，先以手指推開腹膜并分離出一腔隙，放入自制氣囊進行擴張，注入氣體約500 ml, 擴張腹膜后腔隙，30 s后退出氣囊。經(jīng)此口置入10 mm Trocar，以7號絲線縫合切口，充入CO2，插入腹腔鏡至腹膜外間隙，于腋前、腋后線分別切開皮膚(切口在同一延長線上，肋緣下約2 cm)。于腹腔鏡監(jiān)視下，分別插入5 mm、10 mm Trocar，兩孔放入操作器械。超聲刀或電鉤沿腰大肌前緣打開Gerota’s筋膜，向上游離，清理腹膜外脂肪組織，切開腎周筋膜，沿腎上腺的3個相對無血管區(qū)[11](腎臟內(nèi)上方的腎周脂肪與腎前筋膜之間；腎臟外上方的腎周脂肪與腰大肌之間；腎上腺底部脂肪與腎上極之間)進行分離，妨礙視野的脂肪組織可去除。于腎上腺內(nèi)前上方探及腎上腺或腫瘤，游離大部腎上腺組織后，提起腎上腺下極分離周圍結(jié)締組織，找到中央靜脈，鈦夾和Hem-o-lock夾雙重鉗扎，完整切除腫瘤時盡量保持包膜的完整，左側(cè)注意避免損傷胰尾，右側(cè)注意避免傷及腔靜脈和十二指腸。腫瘤外正常腎上腺組織可用Hem-o-lock鉗在二者中間夾閉后保留。切除組織放入橡膠手套中，經(jīng)擴大腋后線切口取出，降低氣腹壓力，確認術野無活動性出血，經(jīng)腋中線髂嵴上套管針留置腹膜后引流管1根，拔出腹腔鏡器械及Trocar，關閉切口。術后腹膜后引流管留置1～2 d。

1.3 觀察項目 測量腫塊直徑，記錄手術時間、術中出血量、手術輸血情況，術后住院時間、引流管留置時間以及切口愈合情況。

2 結(jié)果

184例手術均成功，無手術死亡。其中181例成功在腹腔鏡下實施(其中2例因術中血壓波動劇烈、1例因術中出血鏡下難以止血而中轉(zhuǎn)開腹手術)。手術時間58～205 min，平均82 min；術中出血量10～500 ml，平均65 ml；無術中輸血；術后引流管留置時間1～10 d，平均3.8 d；術后住院天數(shù)4～11 d，平均6.6 d。2例患者術后出現(xiàn)血壓下降，予以去甲腎上腺素持續(xù)泵入，氫化可的松持續(xù)靜脈滴入，同時嚴密監(jiān)測動靜脈壓，根據(jù)血壓調(diào)整上述藥物攝入，2例患者3日后血壓波動趨于穩(wěn)定。

術后病理示：腎上腺皮質(zhì)腺瘤160例(其中原發(fā)性醛固酮增多癥28例、無功能腺瘤115例、皮質(zhì)醇癥17例)。腎上腺髓質(zhì)脂肪瘤5例，腎上腺囊腫5例，嗜鉻細胞瘤8例，腎上腺神經(jīng)節(jié)細胞瘤1例，腎上腺淋巴管瘤1例，腎上腺轉(zhuǎn)移瘤1例，腎上腺皮質(zhì)增生3例。

3 討論

近年來腎上腺腫瘤的發(fā)生率逐年增高，其手術可分為開放手術和腹腔鏡手術，手術入路有經(jīng)腹腔入路及經(jīng)腹膜后入路。傳統(tǒng)的開放手術大多數(shù)是由腹膜后途徑進行，但切口部位較高，易導致胸膜損傷，有時因腎上腺過高或過深，致尋找腎上腺困難，完全游離腎上腺更有難度。歐美等國家常采用經(jīng)腹腔路徑腹腔鏡腎上腺手術，優(yōu)點是顯露比較清晰，氣腹空間大，解剖標志清楚，操作方便，尤其適合體積大的腎上腺腫瘤和雙側(cè)腎上腺病變。但缺點也很明顯：腎上腺位置較深，后腹膜打開后，需要用器械牽拉周圍臟器，尋找腎上腺較困難，手術時間長，對腹腔干擾大，術后胃腸道功能恢復慢，易發(fā)生腸麻痹、腹腔感染及腸粘連等并發(fā)癥。相比之下，后腹腔入路手術過程較少受腹腔臟器干擾，手術視野清晰。我科經(jīng)過2年多184例的臨床實踐，對后腹腔鏡下腎上腺切除術的術前準備、手術技巧及術后恢復等方面積累了一套經(jīng)驗，現(xiàn)結(jié)合文獻報道總結(jié)如下：

術前準備：(1)術前常規(guī)檢查心肺功能、肝腎功能、凝血功能等檢測。明確患者血型，交叉配血，依據(jù)實際情況進行術前備血。手術前晚清潔灌腸，術前應用抗生素，術前留置胃管、尿管，術前使用抗血栓彈力襪。(2)常規(guī)檢查血漿腎上腺素、去甲腎上腺素、分次血漿兒茶酚胺；血漿腎素血管緊張素醛固酮；血漿皮質(zhì)醇和促腎上腺皮質(zhì)激素；血漿電解質(zhì)；24小時尿VMA，腎上腺素，分次尿兒茶酚胺等評價功能性腫瘤。對懷疑嗜鉻細胞瘤的患者術前使用α-受體拮抗劑或鈣離子拮抗劑，并且應用膠體、晶體擴容至少7～14天，必要時應用血漿擴容，以避免腫瘤切除術后血壓急劇下降；皮質(zhì)醇增多癥患者術前1天開始補充皮質(zhì)激素，術中備氫化可的松；原發(fā)性醛固酮增多癥患者術前應用安體舒通或鉀鹽糾正水電解質(zhì)紊亂。(3)所有患者術前均應行腎上腺增強CT或MRI檢查，以明確腫瘤的大小、位置、包膜的完整性、腫物與腎、下腔靜脈、腹主動脈的關系從而評估手術難度，確定手術方案。

手術：(1)制備盡可能大的腹膜后間隙是手術成功的先決條件，而Trocar的位置決定了術中操作的效率。腹膜后間隙建立后的第一個Trocar應在腋后線與第11肋骨的交界處下方，要盡可能分離腰背筋膜。建立后腹腔時要用食指指腹貼腹后壁肌層表面由下向上、由外到內(nèi)推開腹膜，盡可能地將腹膜推向遠端。同時用食指將腹膜推開，針心抵住指腹慢慢進入，這樣可避免損傷腹膜或腸道，亦可在監(jiān)視下置入，避免盲目操作。因腎上腺位置較高，上2個套管的位置應緊貼肋骨下緣。術中若不慎損傷腹膜，可適當減小氣壓，持抓鉗提起破損腹膜處，較小破損可用鈦夾或Hem-o-lock夾閉，若開口較大，可縫扎處理。(2)對于嗜鉻細胞瘤患者，手術時盡早盡快地結(jié)扎處理腎上腺中央靜脈，可避免術中兒茶酚胺釋放導致的血壓波動，從而提高手術及麻醉的安全性。對于有動脈硬化、懷疑惡性及位于肝后方或下腔靜脈后方的嗜鉻細胞瘤，則應慎重選擇腹腔鏡手術。(3)腫瘤大小雖不是手術方式選擇的限制條件，但多數(shù)學者認為腫瘤直徑>6 cm時，經(jīng)腹腔入路更為合適，這可能是因為直徑>6 cm的腫瘤惡性可能性大且表面血管豐富，術中可能出血較多，手術風險大[12]。但如果術者腹腔鏡經(jīng)驗豐富，如CT或MRI均證實包膜完整、周圍無粘連時，直徑>6 cm的腫瘤亦可酌情行腹腔鏡手術[13]。(4)絕對的腹腔鏡腎上腺手術禁忌證極少，但術前若懷疑腫瘤為惡性，或術前CT及MR提示腎上腺與周圍器官關系密切，或腫瘤直接壓迫侵犯周圍器官，或形成腔靜脈瘤栓，最好選擇開放手術。術中分離困難時也應及時中轉(zhuǎn)開放手術，可同時進行聯(lián)合臟器切除及處理下腔靜脈瘤栓。(5)大體積的腎上腺腫瘤，各項指標提示其功能較強時，我們發(fā)現(xiàn)，預阻斷腎上腺中央靜脈可更好地避免血壓波動，即在行腎上腺全切除時，分離出中央靜脈后，使用分離鉗先試行夾閉中央靜脈，觀察血壓變化，若有較大幅度的血壓升高或降低，請麻醉師預先給藥，再行中央靜脈處理，這樣可大大避免直接處理中央靜脈時血壓波動的危險。(6)游離腎上腺內(nèi)側(cè)時注意保護腎上腺中央靜脈，尤其右側(cè)較短且匯入下腔靜脈，操作時要特別謹慎[14]。(7)術中使用超聲刀可使凝血及切割一次完成，效果可靠、損傷少，能夠完整切除腫瘤，并盡可能地保留正常腎上腺組織，且超聲刀的良好止血作用使鈦夾的使用減少，為患者節(jié)省了醫(yī)療費用。

術后處理：密切觀察及控制血壓，確保血壓波動在正常偏高的范圍，懷疑嗜鉻細胞瘤的患者或在術中血壓波動較大者轉(zhuǎn)入ICU觀察[15]。無需應用抗生素，鼓勵患者早期下床活動，大多數(shù)患者術后3～7天可出院。

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