方偉利 沈福祥 胡云根

杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院骨科 杭州 311201

解剖鎖定鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折

方偉利 沈福祥 胡云根

杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院骨科 杭州 311201

股骨轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折；解剖鎖定鋼板；內(nèi)固定

我院從2007年11月—2013年01月，采用解剖鎖定鋼板治療17例股骨轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折，取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組17例，男10例，女7例，年齡29～49歲，平均38歲；致傷原因：交通事故9例，高處墜落8例；全部為閉合性骨折；其中1例伴對側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位，2例伴對側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折和腦外傷，4例伴同側(cè)上肢骨折；股骨轉(zhuǎn)子下骨折按Seinsheimer分型[1]，ⅢA型2例，ⅢB型3例，Ⅳ型7例，Ⅴ型5例。

2 治療方法

患者入院后均行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，腦外傷者病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入骨科，完善檢查和術(shù)前準備，傷后7～10天擇期手術(shù)。麻醉后取仰臥位，于骨科牽引床上固定，患肢牽引。取外側(cè)切口，由大轉(zhuǎn)子頂點向下切開，暴露骨折端，粉碎骨折塊在不過多剝離骨膜前提下，直視下復位，以保證患肢無旋轉(zhuǎn)移位，注意內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的完整性，可先用皮質(zhì)骨螺釘固定骨折塊。挑選合適的解剖鎖定鋼板，安放于股骨上段外側(cè)，在鋼板上端3個鎖定孔處按鎖定方向向股骨頸打入3枚2.0mm克氏針，C型臂機顯示克氏針位置，必要時調(diào)整鋼板位置，以確保換成鎖定螺釘后位于股骨頸內(nèi)，依次固定鎖定螺釘，如有骨質(zhì)缺損，予以植骨，本組病例中8例取髂骨植骨，3例植人工骨。

術(shù)后切口放置負壓引流管，24h內(nèi)拔除及予抗生素治療48h，貧血患者予以輸血。術(shù)后第一天起行股四頭肌等長收縮，踝泵訓練，術(shù)后3～5天開始髖膝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉。兩周后扶拐不負重下床活動，傷后12～15周，拍片示骨折線模糊后可扶拐負重行走。

3 治療結(jié)果

本組17例均獲得隨訪，隨訪時間5～13個月，平均9個月。切口全部一期愈合，無感染，無內(nèi)固定失效、骨折再移位，無患肢短縮，無髖內(nèi)外翻畸形，所有患者術(shù)后經(jīng)拍X線檢查及體格檢查，均牢固愈合，愈合時間最快3個月，最慢6個月。髖關(guān)節(jié)功能評定采用Sanders標準[2]進行評價，優(yōu)11例，良5例，差1例，優(yōu)良率為94.1%。

4 討論

股骨轉(zhuǎn)子下具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)及生物力學特點，局部應力高度集中，皮質(zhì)骨有高強度特性，一旦發(fā)生骨折多為粉碎性。近端骨折受臀肌、髂腰肌和外旋肌群的作用，向外向前牽引力大，加之強大的內(nèi)收肌作用，特別是粉碎性骨折，內(nèi)側(cè)有骨缺損，骨折易向外成角移位，很容易造成股骨長度改變、成角、旋轉(zhuǎn)畸形以及骨不連等并發(fā)癥[3]。非手術(shù)治療很難達到骨折復位，常發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥。因此，多需要手術(shù)內(nèi)固定治療。

DHS或DCS由粗螺紋拉力釘，套筒鋼板，加壓螺絲釘構(gòu)成，其設(shè)計合理，結(jié)構(gòu)堅固，抗彎強度大的優(yōu)點。髓內(nèi)釘位于股骨干的中軸與股骨生物力線一致，可有效進行負荷的傳遞，具有較強的生物力學效應。對于SeinsheimerⅠ～Ⅱ型以上內(nèi)固定均可以取得良好效果。髓內(nèi)釘一般多建議閉合下復位骨折，對于粉碎性骨折尤其是Ⅳ型、Ⅴ型骨折，移位的粉碎骨折塊不能得到滿意的復位，不能恢復骨的完整性，而且骨折近端距離大轉(zhuǎn)子較近，髓內(nèi)釘干部無法控制近端骨折塊，可能影響骨折愈合，髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)勢無法發(fā)揮。骨折斷端粉碎嚴重，大轉(zhuǎn)子劈裂撕脫，使用DHS或DCS治療，固定主釘會加重外側(cè)皮質(zhì)的完整，可能導致固定困難。主釘需固定于股骨頸內(nèi)，釘子直徑較粗對股骨頭血運破壞相對較大。而且近端螺釘釘孔少，難以適應粉碎性骨折，易出現(xiàn)固定不堅強、螺釘和鋼板斷裂、主釘退出、股骨頭切割、髖內(nèi)翻及晚期股骨頭壞死等并發(fā)癥，從而導致內(nèi)固定失敗。

對于股骨轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折，我們嘗試采用解剖鎖定鋼板治療。近端可有3枚螺釘固定于股骨頸內(nèi)，鎖定螺釘在股骨頸內(nèi)呈發(fā)散分布，提供更好的抗旋轉(zhuǎn)作用[4]，避免了單枚螺釘抗旋轉(zhuǎn)差的缺點。鋼板和螺釘之間通過螺紋進行固定，連接鎖定成整體，不會產(chǎn)生晃動，有較強的抗壓力、抗拉力、抗旋轉(zhuǎn)能力。鎖定螺釘均勻承擔所受應力，形成強大的抗拔出能力，也可減少對股骨頭的切割力，降低螺釘穿出股骨頭的發(fā)生率，其較強的角度穩(wěn)定性及抗旋轉(zhuǎn)性，有效防止髖內(nèi)翻[5]。股骨頸內(nèi)螺釘?shù)捏w積較小，對股骨頭、頸骨質(zhì)的破壞及對血運的影響亦小。鋼板與股骨近端解剖結(jié)構(gòu)匹配良好，操作簡單，更容易實現(xiàn)骨折的復位，明顯縮短手術(shù)時間。鎖定鋼板固定骨折端的穩(wěn)定性不依賴于鋼板與骨表面的壓力，不與骨面完全接觸，可減少對骨界面的應力作用，從而保持了骨膜的血運[6]，降低手術(shù)創(chuàng)傷。使用解剖鎖定鋼板固定，必需重視內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的完整性，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺損越大，對骨折穩(wěn)定性的破壞也就越明顯，術(shù)中將其復位和固定，大大有助于穩(wěn)定性的維護，否則內(nèi)側(cè)支持作用喪失，易導致內(nèi)固定失敗[7]。對于因粉碎性骨折所造成的骨質(zhì)缺損，早期植骨極為必要，不能僅依靠內(nèi)固定裝置來維持骨折的穩(wěn)定性，否則內(nèi)固定裝置常由于應力集中而發(fā)生疲勞彎曲，甚至折斷[8]。有學者報道股骨轉(zhuǎn)子下骨折內(nèi)固定多次失敗病例，其原因是股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎，手術(shù)時未恢復股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的支撐作用，未行植骨或固定不堅強[9]。手術(shù)中需注意鋼板位置，避免上端螺釘穿出股骨頸。在治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折時，雖然解剖鎖定鋼板不是首選內(nèi)固定，但粉碎性骨折，尤其Seinsheimer分型Ⅳ型、Ⅴ型骨折，解剖鎖定鋼板是一種較好的內(nèi)固定。

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修回日期：2014-04-03

2014-02-26