高國棟王 平馬晨霞張方捷楊 翀

1杭州市第一人民醫(yī)院肝膽外科 杭州 310000 2杭州市紅十字會醫(yī)院外科

腹壁切口疝開放式腹腔內修補術與腹膜前修補術對比研究

高國棟1王 平1馬晨霞1張方捷1楊 翀2

1杭州市第一人民醫(yī)院肝膽外科 杭州 310000 2杭州市紅十字會醫(yī)院外科

切口疝；補片；開放式腹腔內修補術；腹膜前修補術

手術修補是腹壁切口疝唯一可靠的治療方法。根據(jù)補片植入的方式可分為開放手術和腹腔鏡手術。本文就目前臨床較常采用的腹腔內修補術與腹膜前修補術進行比較，對其臨床療效、術后疼痛、手術時間、醫(yī)療費用等進行評價。選取杭州市紅十字會醫(yī)院2004年1月—2011年12月采用開放式腹腔內修補術與腹膜前修補術治療的56例腹壁切口疝患者的臨床資料進行分析，報道如下。

1 臨床資料

本組56例患者接受開放式切口疝修補術，根據(jù)患者選擇分為腹膜前組24例，男15例，女9例，年齡32～83歲，平均（61.73±12.43）歲；上腹正中切口4例，上腹經(jīng)腹直肌切口3例，下腹正中切口9例，下腹經(jīng)腹直肌切口3例，肋下斜切口3例，麥氏切口2例；復發(fā)疝3例；疝環(huán)長徑8～21cm，寬5～15cm；補片采用聚丙烯補片。腹腔內組32例，男19例，女13例，年齡28～86歲，平均（62.38±14.82）歲，上腹正中切口6例，上腹經(jīng)腹直肌切口3例，下腹正中切口13例，下腹經(jīng)腹直肌切口7例，肋下斜切口2例，麥氏切口1例；復發(fā)疝2例；疝環(huán)長徑7～22cm，寬4～15cm；補片采用聚丙烯和膨體聚四氟乙烯或硅膠的雙面復合補片。所有患者術前均表現(xiàn)為原腹部手術切口附近可復性包塊，其中有腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不全性腸梗阻表現(xiàn)的腹膜前組有2例，腹腔內組有3例。兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

兩組均采用氣管插管靜脈復合全身麻醉，切除全部或部分原手術疤痕，完整游離疝囊至疝環(huán)。腹膜前組：疝囊不大者不用打開,可向內折疊縫合，疝囊過大也可打開疝囊，切除多余部分后縫合關閉，有腸梗阻表現(xiàn)者應行腸粘連松解。向疝環(huán)周邊分離腹膜外間隙，使超過疝環(huán)邊緣至少5cm，補片平鋪在腹膜外間隙內，補片外周緣及疝環(huán)周緣用2-0Prolene線將補片與其前方腹壁腱膜組織如腹直肌后鞘等縫合固定兩圈。術區(qū)放置閉合式負壓引流管另戳孔引出，縫合皮下及皮膚。腹腔內組：打開疝囊，分離與腹壁粘連的腸管和網(wǎng)膜組織，如有分破腸管者即時予以修補或切除吻合。測量疝環(huán)大小，并按超出疝環(huán)周邊5cm以上選擇補片尺寸。在補片周邊按米字形選擇8～10個標記點并在雙面復合補片的聚丙烯面縫上2-0Prolene線，打結后兩端留線約15cm。在標記點對應的腹壁上分別作小戳孔。將補片置入腹腔，聚丙烯面朝腹壁側，按對應的標記點用引線器穿過腹壁全層，將補片上的縫線引出體外并在皮下層打結固定，注意每個線結的兩端不能從同一腹壁通道引出。補片外周與腹膜空隙予以縫合關閉，疝環(huán)處組織與補片縫合固定1圈。不放置引流管。

兩組術后腹帶束扎至少6～8周。未行腸修補者術后6h進食。鼓勵早期下床活動。

觀察指標：疼痛評分采用視覺模擬評分法[2]。術后隨訪12～96個月，平均42個月。

統(tǒng)計學方法：應用SPSS13.0軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

3 治療結果

所有病例均成功完成手術，無圍手術期死亡病例，無術后切口感染病例。手術時間:腹膜前組85～210min，平均（155.32±36.03）min，腹腔內組50～170min，平均（105.45±48.21）min（P＜0.05）。出血量：腹膜前組60～400mL，平均（210.52±78.36）mL，腹腔內組20～100mL，平均（46.84±23.36）mL（P＜0.05）。住院時間：腹膜前組8～34天，平均（16.5±6.6）天，腹腔內組6～27天，平均（14.5±4.5天）（P＞0.05）。需要穿刺治療的術區(qū)積液：腹膜前組7例，腹腔內組1例（P＜0.05）。術中腸破裂行腸切除吻合或修補術：腹膜前組3例，腹腔內組5例（P＞0.05）。住院費用：腹膜前組8634.50～19856.40元，平均（13040.62±3385.61）元，腹腔內組21635.52～57167.55元，平均（35670.85± 8312.61）元（P＜0.05）。術后疼痛評分：第1天：腹膜前組2～8分，平均（4.18±0.60）分，腹腔內組2～7分，平均（4.23±0.98）分（P＞0.05）；第7天，腹膜前組1～4分，平均（2.06±0.40）分，腹腔內組2～6分，平均（3.76±0.83）分（P＜0.05）；第14天，腹膜前組1～2分，平均（1.24±0.37）分，腹腔內組1～6分，平均（2.76± 0.47）分（P＜0.05）。術后隨訪12～96個月，平均42個月，兩組均無復發(fā)病例。

4 討論

腹壁切口疝是腹部手術后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率3%～20%，對于感染切口，切口疝的發(fā)生率高達23%[1]。一直以來，外科醫(yī)生都在為尋找理想的疝修補方式而努力。在人工合成生物材料出現(xiàn)以前，疝修補主要通過單純縫合修補來實現(xiàn)，其復發(fā)率高，文獻[3-4]報道，術后10年復發(fā)率高達50%。目前多應用人工合成生物材料在無張力的狀態(tài)下進行切口疝的修補，從而使術后復發(fā)率大大降低[5]。

腹壁切口疝補片修補方法有多種，肌前補片修補法（onlay法）和疝環(huán)缺損補片修補法（inlay法）現(xiàn)已較少使用，目前使用較多的是：肌后筋膜前或腹膜前補片修補法（sublay法）和腹腔內補片修補術（intraperitoneal法）。腹腔內補片修補術需要特殊的雙面補片防止腸粘連，其入路也分為開放式及腹腔鏡下手術。本研究結果表明，開放式腹膜前補片修補及腹腔內補片修補術均是安全有效的，兩組圍手術期死亡病例，無術后切口感染病例，平均隨訪42個月無復發(fā)病例。兩組患者住院時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但兩組手術時間、出血量、術后并發(fā)癥、術后疼痛、住院費用等方面存在顯著差異（P＜0.05）。尤其是手術時間，腹膜前組腹腔內組明顯延長，主要原因是分離肌后筋膜前或腹膜前空間時用時較多，而且該方法固定補片的用時也相對較長。有時手術剝離致腸管損傷需要行腸切除吻合或修補術也需要增加較多時間，理論上腹膜前組手術時可以不進入腹腔，明顯減少腸管損傷的可能性，但實際手術中進入腹腔對腹壁空間的分離、多余疝囊的切除等是有幫助的。腹膜前組出血量遠遠多于腹腔內組出血主要出現(xiàn)在分離腹膜前或肌后間隙的過程中。需要穿刺治療的術區(qū)積液：腹膜前組7例，腹腔內組只有1例，盡管腹膜前組術后都放置了閉式負壓引流管，但仍有少數(shù)患者會出現(xiàn)引流不暢和術區(qū)積液，這些病例經(jīng)過1次或多次穿刺抽液后均治愈。而腹腔內組補片位于腹腔內，補片周圍不會出現(xiàn)積液，本組中1例積液位于腹壁原疝囊所在位置的空腔中，經(jīng)穿刺抽吸后治愈。腹膜前組住院費用明顯大于腹腔內組，兩組住院時間差別不大，造成住院費用差別較大的原因主要是兩種手術所應用的補片不同，腹膜前組使用聚丙烯補片，腹腔內組使用聚丙烯與膨體聚四氟乙烯或硅膠的復合補片，后者的價格要遠遠大于前者。術后疼痛評分：術后第1天兩組疼痛無明顯差異，術后第7天及第14天腹膜前組疼痛明顯輕于腹腔內組，考慮可能和兩組補片的固定方法不同有關，腹腔內組補片有多個點是貫穿腹壁懸吊固定的，存在腹膜的卡壓，所以疼痛可能較為明顯，而且疼痛持續(xù)時間也較長。

總之，手術時間、出血量、切口積液發(fā)生率腹腔內修補組較少；住院時間兩組無明顯差異；腹腔內修補組術后疼痛程度及持續(xù)時間和住院費用均大于腹膜前修補組；兩組均無圍手術期死亡及切口感染等情況出現(xiàn)。術后隨訪平均42個月，兩組均無復發(fā)病例。開放式腹腔內修補術與腹膜前修補術治療腹壁切口疝的最終治療效果相同，但在手術時間及出血量、術后疼痛、切口積液和住院費用方面存在差異，具體的應根據(jù)手術醫(yī)生的經(jīng)驗習慣、患者的經(jīng)濟能力、切口疝的特定部位等因素來選擇應用。

［1］Cobb WS，Kercher KW，Heniford BT.Laparoscopic repair of incisional hernias［J］.Surg Clin N Am，2005，85（1）：91-103.

［2］陳孝平.外科學（上冊）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：190.

［3］Mudge M，Hughes LE.Incisional hernia：a 10 year prospective study of incidenceand attitudes［J］.Br J Surg，1985，72（1）：70-71.

［4］van der Linden FT，van Vroonhoven TJ.Long-term results after surgical correctionof incisional hernia［J］.Neth J Surg，1988，40（5）：127-129.

［5］Sauerland S，Schmedt CG，Lein S，et al.Primary incisional hernia repair with or without polypropylene mesh:a report on 384 patients with 5-year follow-up［J］.Langenbecks Arch Surg，2005，390（5）：408-412.

修回日期：2014-07-14

2014-05-28