燕翔，焦順昌

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應用PBL模式將循證醫(yī)學引入腫瘤內科臨床教學中的探索

燕翔，焦順昌

100853 北京，解放軍總醫(yī)院腫瘤內一科

腫瘤已成為威脅城鄉(xiāng)居民健康的重要因素，且發(fā)病率日益升高。作為臨床和基礎研究最為活躍的領域，抗腫瘤治療的新技術、新進展日新月異，對腫瘤?？迫瞬诺呐囵B(yǎng)提出了新的要求。為順應迅速增長的患者需求，現(xiàn)二甲以上綜合醫(yī)院均有專門的腫瘤內科，縣級以上區(qū)域均有腫瘤?？漆t(yī)院。然而目前腫瘤內科作為內科學下屬二級學科，臨床腫瘤學教學薄弱，教學內容及課時偏少。臨床教學與實踐是腫瘤學教育中的重要部分，是腫瘤?？漆t(yī)生獲取專業(yè)知識最重要的階段和途徑。因此，加強臨床腫瘤教學，提高教學質量顯得尤為重要。

PBL（problem-based learning）教學模式即以問題為中心或基于問題的學習模式[1]。PBL 的教學目標主要在于提高學生的自主、創(chuàng)新、歸納以及實踐能力，是一種以發(fā)現(xiàn)問題、解答問題，到分組闡述、展示、討論及相互交流為主線，以激發(fā)學生自主學習，培養(yǎng)創(chuàng)新性思維為目標的全新的教學模式。為探索更好的教學效果，我科正嘗試將 PBL 教學模式融入到腫瘤臨床教學中，將循證醫(yī)學的重要概念貫穿到教學過程中，規(guī)范治療理念，以爭取更好的?？平虒W效果。盡管在實踐過程中存在一定的困難，但是也取得了不錯的成績?，F(xiàn)總結報道如下。

1 腫瘤內科臨床教學的特點和難點

相對于迅速發(fā)展的腫瘤研究來說，目前臨床腫瘤學教學工作明顯滯后。大多數腫瘤專科醫(yī)院不具備高等醫(yī)學院校的教學資質，而綜合醫(yī)院腫瘤患者散落在各個相關科室，腫瘤?？茖W科發(fā)展受到一定限制。實際教學過程中，腫瘤內科沒有專門的統(tǒng)編教材。由于各個系統(tǒng)、器官均可發(fā)生腫瘤，因此傳統(tǒng)教學中腫瘤學的內容是穿插在各相關學科的講授過程中的，并不作為重點章節(jié)。因此，雖然腫瘤內科已經形成完整而活躍的二級學科，但臨床醫(yī)生和醫(yī)學生能從傳統(tǒng)教學中獲得的信息是零散而有限的。各學科教材中有關腫瘤學的內容存在明顯的缺陷，甚至是過時的、錯誤的觀點。然而，腫瘤的基礎和臨床研究是現(xiàn)今醫(yī)學研究領域最為活躍的一部分，新技術、新知識快速更迭。在這種大環(huán)境下，學生普遍存在知識結構零亂、學習基礎差，對學習不感興趣、主動性不夠等問題?；鶎俞t(yī)院的學生在腫瘤科見習、實習機會較少，工作后遇到腫瘤患者就只能照本宣科，對腫瘤的了解僅停留在表象，如知道一些常見的惡性腫瘤：肺癌、肝癌、乳腺癌，認為腫瘤就是癌癥，腫瘤患者預后都不好等，原因在于沒有全面和正確地運用腫瘤學基礎知識，在臨床工作中不能全面判斷病情，正確地選擇治療。面對腫瘤患者，不僅需要對現(xiàn)有的診療知識熟練掌握，還需不斷學習，了解最新研究進展，科學合理地結合多種治療手段，獲取更佳治療效果。因此，教會學生如何在紛亂的方案中找出最佳的診治方案，是腫瘤臨床教學中亟待解決和提高的問題。

2 將循證醫(yī)學引入腫瘤臨床教學的必要性

過分依靠臨床經驗，不研究和吸取最新的科學研究成果，沒有充分考慮患者的治療意愿制定臨床醫(yī)療決策是中國很多腫瘤科醫(yī)生存在的問題。單一單向灌輸的教學模式導致臨床醫(yī)學生甚至臨床腫瘤醫(yī)生對腫瘤循證醫(yī)學知識匱乏，認識不足；不具備主動查新、全面理解及靈活運用研究成果的能力；與國際、國內腫瘤循證醫(yī)學的隨機對照臨床試驗（randomized controlled trail，RCT）合作不足。新的研究成果與實用脫節(jié)的現(xiàn)象導致我國龐大的腫瘤患者群體無法參與到全球新藥臨床研究的進程中，無法及時地從新藥研究中獲益。循證醫(yī)學被定義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據，結合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨床經驗，同時考慮患者的價值和愿望，將三者完美地結合，制定出治療措施”[2]循證醫(yī)學可通過大規(guī)模前瞻性臨床試驗，得出最可靠的臨床科研信息。目前的嚴峻情況要求我們在腫瘤臨床教學過程中必須注重腫瘤?？漆t(yī)生循證醫(yī)學概念及檢索、評估和利用證據的意識和能力的培養(yǎng)，使個體化綜合治療的先進概念深入每個腫瘤?？漆t(yī)生的內心，以提升腫瘤治療整體水平[3]。

3 我科應用 PBL 教學模式將循證醫(yī)學引入腫瘤臨床教學中的方式

循證醫(yī)學的研究過程即系統(tǒng)評價的過程。首先進行 RCT，獲取可靠的數據，然后在數據收集基礎上進行科學定量分析，從而得出可靠結論，最后形成各種臨床指南的臨床診治規(guī)范。美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）發(fā)布的臨床實踐指南是目前全球腫瘤科醫(yī)生使用最為廣泛的指南，中國版的 NCCN 指南于 2005 年正式發(fā)行，標志著我國腫瘤臨床治療與國際進一步接軌[4]。循證醫(yī)學的時代，提倡以循證醫(yī)學理論為基礎指導，及時更新，具有系統(tǒng)性、全面性以及規(guī)范性的特點[5]。將 NCCN 臨床指南貫穿于腫瘤臨床教學的全過程，對于培養(yǎng)樹立腫瘤規(guī)范化治療理念具有重要作用。PBL 教學是以問題為基礎的教學法。在教學實踐中采用 PBL 教學法將指南的內容融入，可以很好地增加對指南的感性認識，同時培養(yǎng)學生的循證醫(yī)學思維，主動學習、自我更新知識和創(chuàng)新意識，加深記憶的同時，學會結合臨床實際，靈活運用指南，尋找解決問題的客觀證據并且符合患者意愿的最佳方法，完成整個診療后再次總結評價，不斷提高自身理論知識及臨床診療能力。在腫瘤內科臨床教學中，根據我科師資力量、教學資源的配備及臨床工作實際，制定相應的教學模式。

3.1 建立知識體系，正視循證醫(yī)學

3.1.1 課程學習 鼓勵醫(yī)學生選修循證醫(yī)學課程，主要學習循證醫(yī)學的概念、提出問題、證據檢索、評價證據、診斷和治療的評價指標、證據應用和自我評估等基本內容，了解循證醫(yī)學的主要研究方法及其在腫瘤研究中的重要性。

3.1.2 自主學習 每周進行一次 NCCN 專題學習，學習內容主要是常見腫瘤臨床相關及其擴展問題，如惡性腫瘤的 NCCN 指南，化療、內分泌治療、放射治療、分子靶向治療、免疫治療等主要治療手段的概念，適應證及癌痛、骨轉移治療。根據學習內容、研究方向、實踐接觸病種布置匯報任務。每次學習由相關領域具有豐富臨床經驗的老師帶教，按照 PBL 教學方法，根據指南相關知識點設置問題。比如新版 NCCN 較老版進行了哪些重要更新？更新所依據的臨床試驗數據是哪些？為什么有些條目是 A 類推薦，有些是 B 類推薦？指導學生進行解讀、討論，啟發(fā)學生查閱文獻，旨在使參加者對 NCCN 指南形成正確認識。

3.2 結合臨床實踐，培養(yǎng)臨床思維

3.2.1 將 PBL 教學融入到三級檢診制度中 我院實行主診醫(yī)師-主管醫(yī)師-經治醫(yī)師的三級檢診制度。根據臨床實際，要求研究生或進修生進入臨床具體接管患者時，在主管醫(yī)師的指導下，嚴格按照 NCCN 指南對初診患者進行相關檢查并確診，已確診患者按指南進行 TNM 分期，并初步制定個體化治療策略及隨診策略。在一周一次的主診醫(yī)師查房過程中，要求經管醫(yī)師首先發(fā)言，闡述患者的診斷、治療策略，并匯報診斷依據，鑒別診斷，分析病情，提出診斷及治療的依據，尤其是是否根據指南制定相關策略。由學生提出自己的見解和問題，帶教主診醫(yī)師從利用 NCCN 指南、查找文獻等方面指導和修正學生的臨床思維，鼓勵學生制訂出規(guī)范化及個體化診療方案。要求學生在分析總結差別過程中活學活用。認識到并不存在一成不變的規(guī)范及指南，將學習理論和診療患者充分結合起來[6]。

3.2.2 利用多學科優(yōu)勢進行 PBL 教學 我院作為全國、全軍綜合實力靠前的大型綜合性醫(yī)院，其優(yōu)勢在于各相關學科均有相當實力。充分利用這種優(yōu)勢，可使腫瘤臨床醫(yī)生牢固建立個體化綜合治療的先進理念。為達到此目的，我科定期組織不同病種，如非小細胞肺癌、結腸癌、乳腺癌等常見惡性腫瘤的多學科協(xié)作治療模式（multiple disciplinary team，MDT）討論會，挑選典型病例，要求經管醫(yī)生整理該腫瘤的 NCCN 治療指南和文獻報道的診治手段，結合患者實際情況，提出優(yōu)先治療方案，并分析其利弊。在討論會中針對各個治療階段提出相應問題，鍛煉臨床醫(yī)生的查新、理解、運用及語言表達能力。同時進行多學科討論，例如放療、病理、影像、外科、介入的專家參與討論會，針對問題及相關領域指南及最新進展進行探討，綜合分析制定出最佳的治療方案，使腫瘤臨床醫(yī)生在解讀指南時，形成多學科的整體認識，完善知識體系。

3.3 通過臨床試驗認識循證醫(yī)學

我科作為國內批準較早的腫瘤藥物臨床試驗基地，具有多年臨床試驗經驗及完善的臨床試驗組織結構，牽頭開展或參與了多項國際、國內多中心臨床試驗并取得了豐碩成果。常年擁有多項在研項目。這就為腫瘤臨床醫(yī)生的循證醫(yī)學思維培養(yǎng)提供了良好的學習環(huán)境。在臨床實際教學中，我們鼓勵研究生或進修生參與到新藥 RCT 的工作中。學生由具備 GCP 資格以及一定新藥臨床研究經驗的帶教老師指導，參與包括新藥 RCT 啟動會，按照試驗入組和排除標準選擇合適的受試者，嚴格按照試驗設計方案開展研究，準確填寫臨床試驗觀察表（case report form，CRF），按時進行隨訪工作，定期安排帶教老師與同學一起參加其所負責的新藥 RCT 進展匯報會及研究者交流會等，并定期就其參與的 RCT 在科室進行匯報演講，由帶教老師進行點評。

3.4 循證醫(yī)學引入臨床的教學質量評估

每年組織對在科學習的學生進行教學考核，內容主要著重于臨床病例分析以及包括診斷和治療在內的實際臨床操作，評分內容包括：NCCN 臨床實踐指南的查閱情況，文獻的查閱情況，對新技術、新進展的理解和運用能力、對患者實際情況的分析能力，提交治療方案的創(chuàng)新性和合理性，整體思路的連貫性以及與患者及家屬的溝通能力。每年還將通過考試的形式客觀評價學生在學習期間對基礎醫(yī)學知識結構、腫瘤臨床知識的掌握情況，對腫瘤學基礎知識的運用情況等。根據以上考核機制，我們發(fā)現(xiàn)將循證醫(yī)學引入腫瘤內科臨床教學較之前的教學模式相比，臨床病例分析和實際操作考核成績均有顯著提高，從老師為主導，學生被動接受的傳統(tǒng)教學模式轉換為學生主動學習和參與，帶教老師的積極性也提高了，形成了良性循環(huán)，教學效果顯著提高。

綜上所述，我科通過靈活運用 PBL 模式較好地將循證醫(yī)學知識體系融入到腫瘤內科教學實踐中，提高了學生的學習興趣，更好地培養(yǎng)了學生的自主、創(chuàng)新、歸納以及實踐能力，為學習和進修的醫(yī)生奠定了扎實的基礎。我們會進一步探索和完善，將教學模式的優(yōu)勢更加凸顯出來。

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張魯文, 畢素棟. 惡性腫瘤綜合治療方案個體化的原則與決策. 臨床軍醫(yī)雜志, 2006, 34(2):228-229.

燕翔，Email：yxiang301@sina.com

2014-07-01

10.3969/cmba.j.issn.1673-713X.2014.06.014