孫觀榮

杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院骨五科 杭州 311201

中西醫(yī)結合治療骨質疏松性胸腰椎骨折

孫觀榮

杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院骨五科 杭州 311201

骨質疏松癥；胸腰椎骨折；椎弓根螺釘；椎體成形術

對胸腰椎壓縮性骨折，同時伴有骨質疏松的患者，如何手術是臨床處理的難點。從2010年開始，本院對年齡＜70歲胸腰椎壓縮性骨折，同時伴有骨質疏松患者，采用后路短節(jié)段釘棒系統(tǒng)撐開內固定，傷椎球囊擴張，骨水泥注入（PKP術），結合中醫(yī)辨證治療，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組35例，男12例，女23例，年齡40～70歲，平均63歲；脊柱骨折按AO分型：A1 12例，A2 14例，A3 5例，B1 4例；其中T11椎體2節(jié)，T12椎體10節(jié)，L1椎體13節(jié)，L2椎體10節(jié)，L3椎體2節(jié)；單節(jié)椎體骨折33例，連續(xù)2節(jié)椎體2例；兩組患者病程均＜2周。

1.2入選標準 術前胸腰椎X線片、CT片、MRI排除胸腰椎多發(fā)骨質疏松骨折。骨質疏松標準參照《中國人骨質疏松癥建議診斷標準》（第二稿）[1]，選擇骨量減少（M-1SD～2SD）或骨質疏松癥（＜M-2SD以上）患者，排除DEXA測量峰值骨量（M±SD）＜M-3SD以上者。未測量骨密度者根據X線腰椎正側位片，選擇Ⅱ度骨質疏松，即縱向骨小梁變稀疏、表面粗糙；排除Ⅲ度骨質疏松。所有病例脊柱前柱壓縮均＞1/3，椎管內骨塊突入＜1/3，無明顯的神經壓迫癥狀。

2 方法

2.1手術方法 全麻下手術，俯臥位，體表定位傷椎，正中切開暴露傷椎及上下各一節(jié)正常椎體，先在正常椎體打入定位針，C臂機電透定位，然后擰入合適椎弓根螺釘，裝入鈦棒略作撐開固定，再電透了解復位固定情況，然后拆掉鈦棒，在傷椎兩側椎弓根插入PKP定位導針，電透了解位置，置入套管，球囊擴張，注入骨水泥，一般兩側注入骨水泥總量為4～6mL。如果中柱損傷，球囊擴張與注入水泥應該在前柱；如果椎管內原來有較多骨塊壓迫，為防骨塊后移，可以不做球囊擴張；如果釘棒系統(tǒng)撐開后已經復位良好，也可以不用球囊擴張，直接注入骨水泥。骨水泥固化后，再重新裝好鈦棒固定，椎管內有骨塊壓迫者，可以同時做椎板減壓。術后常規(guī)縫合，負壓引流，抗生素預防感染。

2.2術后處理 術后1周開始床上五點法、飛燕式功能鍛煉，1個月后胸腰椎支具保護下下地行走，2個月后去除支具行走，1年后拆除后路內固定。

2.3中藥辨證治療 脊柱骨折早期，血腫刺激后腹膜神經，造成腸蠕動減慢、腸麻痹易便秘，予桃仁承氣湯3劑。手術前按活血止痛原則予桃紅四物湯加減。術后初期，體虛納差，此時活血止痛中藥易傷胃，予以健脾開胃中藥，香砂六君子湯加減?；謴推诎凑展钦廴诒孀C治療。

2.4觀察指標 記錄術前、術后3天及末次隨訪時傷椎前緣高度比（傷椎前緣高度與上、下椎體前緣高度平均值的比值）、傷椎矢狀面Cobb角（傷椎上位椎體上終板與下位椎體下終板直線延長線的交角）及椎體矢狀面指數（sagittal index，SI=椎體前緣高度/椎體后緣高度）。

2.5統(tǒng)計學方法 應用SPSS10.0統(tǒng)計軟件包，數據用（）表示，術前、術后測量值比較采用t檢驗，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

3 治療結果

35例均完成手術，手術時間70～110min，平均75min，術中出血量100～180mL，平均145mL。傷椎雙側骨水泥注射量3～7mL，平均4.6mL。隨訪6～28個月，平均13.5個月。對比術前術后X線、CT，傷椎前緣高度術前（54.3±2.7）%，術后（90.8±1.5）%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；末次隨訪（88.5±1.7）%，與術后比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后傷椎矢狀面Cobb角由術前（27.8±2.5）°，恢復至術后的（5.3±0.8）°，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；末次隨訪為（6.3±1.4）°，與術后比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

術中發(fā)生骨水泥椎旁滲漏5例，骨水泥椎管內輕度滲漏2例，未見靜脈滲漏及肺栓塞現象，骨水泥滲漏患者術后及隨訪期間無明顯神經癥狀。

骨折早期口服桃仁承氣湯，28例便通，7例腹脹嚴重者加用胃腸減壓，予肛管排氣并肥皂水灌腸。手術后2天內脾虛納差31例，口服香砂六君子湯5天后患者飲食基本恢復。

4 討論

70歲以上的胸腰椎壓縮性骨折伴骨質疏松癥患者，一般選擇PKP或者PVP手術，能達到早期止痛，早期下地目的。但是對于50～70歲較嚴重的胸腰椎骨折，復位要求較高，單純PKP或者PVP手術，難以滿意復位，會產生后突畸形。前路手術創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，由于存在骨質疏松，容易發(fā)生螺釘切割，骨塊松動而導致手術失??；單純后路短節(jié)段釘棒系統(tǒng)復位內固定，由于傷椎撐開后，前中柱會有空腔，形成“空殼樣”改變，失去前方支撐能力，存在后期矯正丟失等問題[2]。為解決傷椎撐開后遺留下的空殼問題，目前臨床多經傷椎椎弓根植入自體骨、異體骨移植替代品或者注入骨水泥進行椎體內灌注[3]，在重建椎體高度、強度、脊柱矢狀位序列等方面取得較好的效果。然而近期有學者提出行椎體內植骨對遠期椎管內占位率及椎體高度的再丟失有明顯影響[4]。理由為植入椎體空腔的松質骨由于內固定物的應力遮擋而長期缺乏應力刺激，成骨作用微弱，無法真正起到骨性支撐作用。Cho等[5]運用椎體成形方式將骨水泥植入骨折椎內，結合椎弓根螺釘固定治療胸腰椎爆裂性骨折取得理想的療效。

隨著PKP術的日益推廣使用，自2010年開始，本院嘗試使用后路短節(jié)段釘棒系統(tǒng)復位傷椎及固定，傷椎內球囊擴張，注入骨水泥，填充撐開后形成的空腔，避免了后期傷椎“空殼樣”改變，骨水泥固化后，可以立即提供堅強支撐，避免了下地后螺釘在椎體內的切割，可讓患者早期下地，避免骨質疏松加重。對于爆裂性骨折，為防止球囊擴張時骨塊后移，可以不用球囊擴張，直接注入骨水泥，注入時導針應該插入到椎體前1/3，并動態(tài)側位透視，一旦椎管內滲漏，立即停止。對爆裂性骨折，也可同時行半椎板減壓，牽開硬脊膜，用器械復位突入椎管內骨塊。本組爆裂性骨折者，有骨塊椎管內壓迫近1/3，但是由于沒有神經癥狀，故未做椎板減壓，僅行短節(jié)段椎弓根螺釘后路復位，骨水泥注入固定前2/3椎體，獲得了滿意的療效。本組患者1個月下地行走，未見椎體螺釘切割及再壓縮問題。

本組結果顯示，中西醫(yī)結合治療骨質疏松性胸腰椎骨折，療效滿意。術后恢復期可以按照骨質疏松程度，加用阿侖膦酸鈉片、維生素D3及鈣片，減輕骨質疏松癥狀。

［1］劉忠厚，楊定焯，朱漢民，等.中國人骨質疏松癥建議診斷標準（第二稿）［J］.中國骨質疏松雜志，2000，6（1）：1-3.

［2］Sapkas G，Kateros K，Papadakis SA，et al.Treatment of unstable thoracolumbar burst fracture by indirect reduction and posterior stabilization：short-segment versus long segment stabilization［J］.Open Orthop J，2010，4：7-13.

［3］Larssons S，Hannink G.Injectable bone-graft substitutes: current products，their characteristics and indications，and new developments［J］.Injury，2011，42：S30-S34..

［4］Grabowski G，Cornet CA.Bone graft and bone graft substitutes in spine surgery：current concepts and controversies［J］.J Am Acad Orthop Surg，2013，21（1）：51-60.

［5］Cho DY，Lee ST.Percutaneous vertebroplasty for treatment of thoracolumbar spine bursting fracture［J］.Surg Neurol，2004，62（6）：494-500.

修回日期：2013-12-05

2013-09-12