浙江省富陽市婦幼保健院 富陽 311400

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子宮內(nèi)膜息肉；復(fù)發(fā)；曼月樂；宮腔鏡

子宮內(nèi)膜息肉（endometrial polyps，EP）是成年婦女常見的子宮內(nèi)膜病變之一，是由于子宮內(nèi)膜局限性的增生而形成息肉樣贅生物，可以出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血、月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長等異常陰道出血的表現(xiàn)，也是導(dǎo)致不孕的原因之一[1-2]。宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切割術(shù)后應(yīng)用孕激素可減少復(fù)發(fā)[3]。筆者采用曼月樂聯(lián)合宮腔鏡治療子宮內(nèi)膜息肉，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

2009年1月—2011年6月本院收治EP患者80例，年齡20～57歲，平均41歲，病程1個月～8年。因月經(jīng)改變檢查發(fā)現(xiàn)69例（其中月經(jīng)過多合并貧血者44例），不孕檢查發(fā)現(xiàn)3例，無癥狀檢查發(fā)現(xiàn)8例；子宮內(nèi)膜息肉單發(fā)17例，多發(fā)63例。80例患者均有保留子宮的意愿，經(jīng)盆腔超聲、宮腔鏡手術(shù)以及術(shù)后病理檢查診斷明確為子宮內(nèi)膜息肉。

2 治療方法

患者入院后通過體格檢查及輔助檢查排除宮腔鏡手術(shù)禁忌證，手術(shù)時間選擇在月經(jīng)干凈3～7天。常規(guī)宮腔鏡手術(shù)的術(shù)前準備（術(shù)前30min舌下含服米索前列醇片400μg或術(shù)前12h經(jīng)陰道使用一次性海藻棒擴張宮頸），采用丙泊酚聯(lián)合芬太尼靜脈麻醉及復(fù)合吸入麻醉，使用奧林巴斯公司生產(chǎn)的連續(xù)灌流宮腔鏡電切鏡，膨?qū)m液為5%葡萄糖液或5%甘露醇液，膨?qū)m壓力100～150mmHg，擴張棒依次擴張宮頸至10mm，電切功率35～45W，電凝功率35～45W。先置入宮腔檢查鏡，膨?qū)m滿意后全面檢查宮腔的情況，依次檢查宮底、宮腔四周、宮頸管，以及子宮內(nèi)膜息肉的大小、數(shù)量和位置，再置入電切鏡，清晰視野下從子宮息肉蒂基底部用單極電切環(huán)完整切除子宮內(nèi)膜息肉并且無殘留，操作時充分暴露視野，避免用力過度導(dǎo)致子宮穿孔，切除組織進行病理學檢查，以明確診斷。宮腔鏡檢查可見子宮內(nèi)膜表面有突出的良性結(jié)節(jié)，由內(nèi)膜、腺體及間質(zhì)組成，腺體或多或少，間質(zhì)水腫，表面光滑，常有血管，可單發(fā)或多發(fā)，有大有小，與子宮內(nèi)膜的顏色一致。

宮腔鏡術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染治療2～3天，術(shù)后組織病理檢查確診為子宮內(nèi)膜息肉[4]。排除子宮內(nèi)膜惡性病變，無子宮肌瘤、附件囊腫等器質(zhì)性疾病，且無內(nèi)外科嚴重并發(fā)癥，術(shù)前6個月未接受激素類藥物治療，無節(jié)育器脫落史及無放置禁忌證，充分告知，并簽署放置曼月樂同意書。術(shù)后7～10天或術(shù)后第一次月經(jīng)來潮7天之內(nèi)，嚴格按照曼月樂放置操作指南，由專人在超聲監(jiān)測下放置曼月樂（左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)），放置時由超聲確定其位置正常。

觀察指標：術(shù)前超聲檢查記錄子宮內(nèi)膜厚度，檢查血常規(guī)了解貧血情況。曼月樂放置術(shù)后3、6、12、24個月各隨訪1次，隨訪內(nèi)容：①復(fù)查超聲記錄子宮內(nèi)膜厚度，檢查宮腔內(nèi)息肉有無復(fù)發(fā)以及有無占位性病變；②月經(jīng)；③復(fù)查血常規(guī)評估貧血情況。

3 治療結(jié)果

80例患者宮腔鏡手術(shù)均一次成功，未出現(xiàn)子宮穿孔、大出血、周圍臟器損傷、水中毒、電解質(zhì)紊亂及感染等并發(fā)癥，手術(shù)平均時間（19.3±5.6）min，術(shù)中平均出血量（20.5±5.3）mL。放置曼月樂術(shù)中未出現(xiàn)人流綜合征、大出血，術(shù)后未出現(xiàn)感染癥狀。

術(shù)后隨訪24個月，患者均出現(xiàn)月經(jīng)量減少，經(jīng)期縮短甚至閉經(jīng)，超聲檢查子宮內(nèi)膜持續(xù)變薄，血常規(guī)檢查血紅蛋白提高，貧血癥狀明顯改善，無子宮內(nèi)膜復(fù)發(fā)病例。放置曼月樂后最初3～6個月，部分患者有暫時性經(jīng)期外點滴出血現(xiàn)象，但總出血量減少。80例中只有1例因長期點滴陰道流血，超聲提示宮內(nèi)環(huán)位置下移，建議在嚴格消毒下，并在超聲監(jiān)測下重新將曼月樂送入宮腔，告知患者無不良影響，但患者堅決要求取環(huán)。

4 討 論

子宮內(nèi)膜息肉可能與炎癥、內(nèi)分泌紊亂有關(guān)，特別是雌激素水平過高[5]，可發(fā)生于任何年齡的婦女，是引起異常子宮出血的第二位原因，僅次于子宮內(nèi)膜增生癥，是生育期婦女及更年期婦女的常見病，有一定的復(fù)發(fā)率及惡變率，可發(fā)展為腺瘤樣增生甚至癌[6]。

宮腔鏡檢查有觀察直接、定位準確的優(yōu)勢，對于子宮內(nèi)膜息肉臨床診斷及治療的價值極高，已成為臨床診斷及治療子宮內(nèi)膜息肉的“金標準”。子宮內(nèi)膜息肉的位置、大小、質(zhì)地三個主要因素是造成手術(shù)后息肉殘留和復(fù)發(fā)率高的主要原因。

曼月樂主要部分是一個“T”形支架，縱臂為獨特的激素儲存庫，含52mg左炔諾孕酮，向?qū)m腔內(nèi)持續(xù)微量釋放，放置方便，通過宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，在局部發(fā)揮作用可引起子宮內(nèi)膜腺體萎縮和間質(zhì)蛻膜化，使子宮內(nèi)膜變薄，可對抗雌激素，抑制子宮內(nèi)膜增生，使月經(jīng)量明顯減少甚至閉經(jīng)，可有效預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)。本組結(jié)果顯示，放置曼月樂后可以有效預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)，隨訪2年未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患者。曼月樂放置后作用持續(xù)5年，治療費用低于手術(shù)費用（如反復(fù)診斷學刮宮術(shù)、反復(fù)宮腔鏡手術(shù)、子宮切除術(shù)），患者可在門診放置，無需住院治療，對患者創(chuàng)傷小且副作用小。

放置曼月樂后的最初3～6個月，部分患者有經(jīng)期外點滴出血現(xiàn)象，可能在曼月樂作用下，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)類似于妊娠早期蛻膜，這些“假蛻膜化細胞”產(chǎn)生某些因子，對血管造成損傷，導(dǎo)致異常出血[7]；也可能是因為曼月樂機械性的壓迫及環(huán)的大小與宮腔大小不相符引起的內(nèi)膜和血管內(nèi)皮損傷，或者是因為左炔諾酮對子宮內(nèi)膜局部抑制作用較強，子宮壁充血、血管外膜受損引起出血[8]。但是異常出血的現(xiàn)象是暫時的，不會導(dǎo)致貧血。而且患者會逐漸出現(xiàn)經(jīng)期縮短、經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)，從而出現(xiàn)血紅蛋白升高、貧血癥狀明顯改善。且不影響患者女性激素的分泌和正常卵巢的功能，患者也不會出現(xiàn)其他內(nèi)分泌異常的癥狀和體征。

曼月樂聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療，從病因出發(fā)可安全有效的預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)，具有較高的臨床運用價值。

［1］李靜.左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的臨床療效［J］.中國婦幼保健，2012，27（17）：2686-2687.

［2］肖苑玲，何援利，廖婧文.曼月樂預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的臨床療效觀察［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2011，20（3）：241.

［3］徐艷，陳霞.宮腔鏡下切除及術(shù)后應(yīng)用左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療子宮內(nèi)膜息肉的療效及安全性分析［J］.中國婦幼保健，2012，27（6）：920-922.

［4］Gebauer G，Hafner A，Siebzehnrubl E，et al.Role of hysteroscop indetection and extraction of endometrial polys:results of a prospective study［J］.Am J Obstet gynecol，2001，184（2）：59-63.

［5］滑瑋，鄒偉，劉朵朵，等.宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后應(yīng)用不同類型藥物預(yù)防復(fù)發(fā)的療效分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29（5）：672-674.

［6］Wildersville D，Janssons D，Pylyser K，et al.Management of patients with non-atypical and atypical endometrial hyperplasia with a levonorgestrel-releasing intrauterine system：long-term follow-up［J］.Maturitas，2007，57（2）：210-213.

［7］鄧姍，郎景和.左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)的臨床功用及相關(guān)基礎(chǔ)研究［J］.國外醫(yī)學婦產(chǎn)科學分冊，2004，31（5）：285-288.

［8］王紅艷，陳紅，鄒陽，等.宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后不同處理對息肉復(fù)發(fā)的影響［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13（6）：500-502，505.

曼月樂聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉80例

張 暉 吳云燕

2014-01-10

2014-02-05